Экстренная медицина

В главе, посвященной диагностике, ука­зывалось, что эзофагоскопия необходима, прежде всего, для извлечения инородного тела из поврежденного пищевода или устранения обтурации дистальнее по­вреждения. Отказ от эзофагоскопии приводит к диаг­ностическим ошибкам, оставлению в просвете пищево­да инфицированных инородных тел и трудностям во время операции. Благодаря внедрению в практику до-операционной эзофагоскопии у 6 больных во время ее мы смогли установить, что рентгенологами были допущены ошибки в определении уровня и стороны по­вреждения, это позволило внести необходимую кор­рекцию в план и объем операции и выбрать правиль­ный доступ.

Показаниями к эзофагоскопии при повреждениях пищевода являются:

1) непроникающие повреждения пищевода при наличии неудаленного инородного тела или неустраненной обтурации пищевода;

2) любое про­никающее повреждение пищевода.

Методика эзофагоскопии

Исследование следует производить под общим обезболиванием с миорелаксантами. Только полное обезболивание с релаксацией поперечнополо­сатых мышц глотки и верхней трети пищевода позво­ляет не только тщательно осмотреть пищевод на всем протяжении, но и выполнить ряд важных лечебных ма­нипуляций. Необходимо использовать трубчатые ме­таллические эзофагоскопы типа Брюннигса или Мезрина с достаточно широким просветом тубуса (№ 1 или № 2), которые дают хороший обзор и позволяют провести весь комплекс лечебно-диагностических ме­роприятий. Фиброволоконные инструменты для этой цели непригодны, так как, во-первых, при их примене­нии необходимо нагнетать воздух в просвет пищевода, что противопоказано при сквозном разрыве его стен­ки, а, во-вторых, при помощи фиброскопа весьма труд­но извлечь крупное инородное тело, провести буж или назогастральный зонд.

После эндотрахеальной интубации и введения больного в наркоз врач через тубус эзофагоскопа осматривает заднюю стенку глотки и область черпаловидных хрящей, обращая внимание на отек слизистой оболочки, подслизистые гематомы, которые выглядят как ограниченные синюшные пятна, выбухающие в просвет ротоглотки, а также на кровоточащие и по­крытые фибрином ссадины.

Постепенно продвигая клюв тубуса эзофагоскопа между задней стенкой глотки и эндотрахеальной труб­кой, находят вход в пищевод. Перед тем как ввести эзофагоскоп в пищевод осматривают оба грушевид­ных синуса, в которых может находиться инородное тело. Иногда диагностированный рентгенологически разрыв шейного отдела пищевода на уровне С6 на са­мом деле оказывается разрывом грушевидного синуса. Этот факт имеет существенное значение, так как раз­рывы глотки и, в частности, грушевидного синуса, под­лежат консервативному лечению, независимо от дли­ны ложного хода. При инструментальных разрывах шейного отдела пищевода лечебная тактика должна быть дифференцированной в зависимости от длины ложного хода.

Весьма часто инородные тела и разрывы шейного отдела пищевода локализуются тотчас ниже входа в пищевод, под отечной и воспаленной складкой слизи­стой оболочки. Осторожными движениями клюва эзо­фагоскопа (преимущественно вокруг продольной оси тубуса) следует осмотреть эту область. Внедрившееся инородное тело в большинстве случаев хорошо замет­но благодаря импрегнации его взвесью сульфата ба­рия. Эта взвесь импрегнирует также глубокие ссадины слизистой оболочки и края сквозного разрыва. Во вре­мя осмотра необходимо ватным тупфером осторожно снимать участки скопления бариевой взвеси и внима­тельно изучать состояние стенки пищевода по всему периметру. Воспаленная слизистая оболочка легко кровоточит. В таких случаях можно осторожно поль­зоваться электроотсосом, под контролем глаза аспи-рируя хлорвиниловым наконечником скапливающуюся в просвете пищевода кровь.

Ни в коем случае не следует продвигать тубус эзо­фагоскопа при потере отчетливой ориентировки в поле зрения — это может привести к дополнительной трав­ме слизистой оболочки и даже к сквозному разрыву пищевода. При возникающих затруднениях следует пригласить более опытного специалиста или прекра­тить эндоскопическое исследование.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.