Правила извлечения инородных тел при эзофагоскопии |
Травматология - Повреждения шеи |
Перед специалистом, производящим эзофагоскопию, стоит не только трудная задача извлечения инородного тела, явившегося прямой или косвенной причиной повреждения пищевода, но и избежать при этом дополнительной травмы пищеводной стенки. Обнаружив инородное тело, прежде всего необходимо попытаться определить его характер, размеры, форму и отношение к стенке пищевода. Характер инородного тела зачастую может дать представление о возможном механизме повреждения: например, внедрение длинной, округлой и острой кости (ребра рыбы) приводит к образованию колотой раны; обоюдоострый щиток осетра часто повреждает противоположные стенки пищевода, рассекая слизистую оболочку в продольном направлении, и т. д.; в зависимости от характера инородного тела подбирают эндоскопические щипцы для его извлечения. Важно также знать форму инородного тела и его размеры: крупные инородные тела с острыми краями очень трудно извлекать. До настоящего времени многие авторы после безуспешных попыток удалить такое инородное тело при эзофагоскопии, прибегают к оперативному методу, состоящему из соответствующего хирургического доступа (коллотомия, торакотомия или лапаротомия), вскрытия просвета пищевода (эзофаготомия), извлечения инородного тела и наложения швов на стенку пищевода. Применение этого метода нам представляется неоправданным вследствие его сложности и опасности. Использование общего обезболивания с миорелаксантами позволило полностью отказаться от эзофаготомии как метода удаления инородных тел. После определения формы инородного тела и его размеров необходимо выяснить расположение инородного тела: поперечно (во фронтальной плоскости, что наблюдается значительно чаще, или в сагиттальной), косо (фронтально или сагиттально). В последнем случае — какой из краев инородного тела внедрен в стенку пищевода. Для того чтобы это определить, стенку пищевода над инородным телом о'сторожно отодвигают клювом эзофагоскопа, как бы скользя по верхнему краю инородного тела. У большинства больных таким приемом удается вывести в поле зрения вышерасположенный край инородного тела. При неудаче следует попытаться подвести под вышерасположенный край инородного тела эндоскопический крючок и осторожными тракциями вверх вывести край инородного тела в поле зрения. Ни в коем случае не следует форсировать извлечение инородного тела, захватывая его щипцами где-то ближе к середине. В таком случае край инородного тела, внедренный в стенку пищевода, разрывает ее на большом протяжении. Повреждения пищевода инородным телом при его удалении относятся к ятрогенным.
Следующим этапом эзофагоскопии при повреждениях пищевода является правильная фиксация инородного тела эндоскопическими щипцами. Для округлых инородных тел, пробок, монет, фруктовых косточек наиболее подходят щипцы с острыми зубцами. Однако пользоваться ими следует осторожно и фиксировать ими инородное тело необходимо только под контролем зрения. Для извлечения крупных инородных тел (мясные и птичьи кости, покрытые мясом) удобны плоские наконечники с захватом овальной формы. Наиболее подходят изогнутые по длине плоские наконечники с насечками, так как изгиб позволяет отчетливо видеть момент фиксации инородного тела. Инородное тело прочно захватывают за верхний его край, выведенный в тубус эзофагоскопа, после чего приступают к его извлечению. Следует категорически осудить опасную методику быстрого извлечения инородного тела, широко распространенную в прошлом, при использовании местной анестезии. Тракцию инородного тела следует производить осторожно, ориентируясь на ощущение сопротивления стенок пищевода. Если при медленном потягивании чувствуется упругость и создается впечатление, что «пищевод тянется вслед за инородным телом», извлечение следует прекратить и вновь осмотреть зону инструментальных манипуляций. Через тубус эзофагоскопа (параллельно щипцам) можно провести эндоскопический крючок и с помощью его развернуть инородное тело так, чтобы больший размер его располагался по продольной оси пищевода. Повторно захватив инородное тело, его удаляют. Если крупное инородное тело в результате тракции начинает смещаться, его извлекают вместе с эзофагоскопом. В некоторых случаях крупное инородное тело приходится рассекать эндоскопическими ножницами и удалять его по частям фракционно. Некоторые особенности имеет методика устранения обтурации пищевода, локализующаяся всегда ниже уровня инструментального разрыва (чаще всего бужом). Очень важно суметь достичь места обтурации пищевода. Для этого приходится периодически пользоваться электроотсосом, аспирируя из просвета пищевода на уровне его разрыва кровянистую жидкость, смешанную с гноем и взвесью сульфата бария. При позднем поступлении больного и развитии медиастинита просвет пищевода настолько сдавлен извне воспалительным инфильтратом, что без опорожнения ложного хода пройти тубусом эзофагоскопа дистальнее уровня перфорации практически невозможно. В таких случаях необходимо произвести аспирацию из средостения (методика аспирации из ложного хода в средостении изложена ниже). Место разрыва проходят, отдавливая клювом эзофагоскопа здоровую сторону пищеводной стенки, а затем вращательными движениями тубуса клюв эзофагоскопа, закрывая разрыв, перемещают дистальнее уровня разрыва. Обтурация пищевода мясом выглядит как сероватого цвета однородная масса. Устранение обтурации заключается в кропотливом извлечении гниющих пищевых масс с периодическим введением шприцем на длинной игле через тубус эзофагоскопа раствора фурацилина 1:5000 и его последующей аспирацией. Признаком устранения обтурации служит «проваливание» раствора фурацилина в желудок при очередном промывании. Ликвидация обтурации пищевода при его разрыве — длительная, кропотливая, но необходимая процедура, так как только при удалении пищевых масс возможно лечение его повреждения. Удалив инородное тело или устранив обтурацию пищевода, приступают непосредственно к предоперационным эндоскопическим манипуляциям. Комплекс предоперационных эндоскопических мероприятий состоит из опорожнения ложного хода, введения в просвет ложного хода бужа и проведения в желудок зонда для питания (силиконовый зонд). Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами