Экстренная медицина

Общее обезболивание показано при повреждениях пищевода любого характера, требующих диагностической или предоперационной эзофагоскопии. Общее обезболивание необходимо при операциях, выполняемых чрезбрюшинным и чресплевральным доступами. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода операция в ряде случаев может быть произведена под местной анестезией. Однако, по нашему мнению, ушивание свежих повреждений шейного отдела пищевода, мобилизацию его стенок лучше выполнять под общим обезболиванием.

Что касается чресшейного дренирования верхнего отдела средостения под местной анестезией, то необходимо отметить, что из 104 наблюдений чресшейных медиастинотомий в 2 случаях возникли такие серьезные осложнения, как перфорация плевры с развитием пневмоторакса, в результате чего больным пришлось срочно провести интубацию и перейти на общее обезболивание во время операции. Таким образом, дренирование средостения в любом случае безопаснее производить под общим обезболиванием. Под местной анестезией следует оперировать лишь больных со свежими разрывами боковых стенок шейного отдела пищевода, легко доступных для ушивания, а также больных с абсцедированием околопищеводной клетчатки шеи (при отсутствии в просвете пищевода инородного тела).

Обезболивание при операциях у больных с повреждением пищевода имеет свои особенности и трудности, обусловленные прежде всего локализацией повреждений в непосредственной близости от тра-хеобронхиального дерева и важнейших органов средостения. Раздражение мощных рефлексогенных зон и быстрое нарастание интоксикации создают условия для легкого возникновения шоковых реакций. При повреждении пищевода наблюдается значительный отек околопищеводных тканей, что легко приводит к расстройству внешнего дыхания и гипоксии. При этом существует реальная опасность сдавления верхних дыхательных путей с развитием стенотического дыхания и асфиксии.

Доступ к грудному отделу пищевода связан с обширной травмой целого комплекса образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. При грубых повреждениях их возникает ряд тяжелых осложнений как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Важной особенностью проведения обезболивания при разрывах пищевода является невозможность опорожнения желудка зондом, так как попытка проведения его может увеличить разрыв.

Премедикацию выполняем с помощью введения успокаивающего и анальгезирующего средства (1 мл 1—2% раствора промедола) и препарата, угнетающего вагусную реакцию и саливацию (0,5—1 мл 0,1% раствора атропина), а также средства, вызывающего нейроплегический и антигистаминный эффект (1—2 мл 2,5% раствора пипольфена).

Общее обезболивание

У большинства больных показан эндотрахеальный эфирно-кислородный наркоз с миорелаксантами. В качестве вводного наркоза обычно применяем внутривенное введение 1 % раствора барбитуратов, затем вводим релаксанты (листенон, миорелаксин, сукцинилхолин).

Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением шейного отдела пищевода — крайне ответственная и трудная процедура. Насыщение кислородом при помощи маски должно быть сведено до минимума, так как через дефект в стенке пищевода газ легко проникает в средостение, увеличивая эмфизему клетчатки. При одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры инсуффляция кислорода через маску может быстро привести к напряженному пневмотораксу и к смерти больного. В таких случаях перед введением в наркоз под местной анестезией необходимо пунктировать плевральную полость, что предупреждает развитие напряженного пневмоторакса и смещение средостения.

Наличие ссадин глотки вследствие предшествующих инструментальных манипуляций или самодеятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выраженный отек надгортанника и надсвязочного пространства затрудняют ориентировку при проведении ларингоскопии. Необходимо помнить, что при этом существует реальная опасность проведения интубационной трубки в пищевод и далее, через дефект его стенки в околопищеводную клетчатку.

Учитывая, что при чресшейном доступе анестезиолог лишен возможности постоянно наблюдать за положением интубационной трубки, ее необходимо тщательно фиксировать к голове и к операционному белью во избежание случайной экстубации. Положение интубационной трубки во время предоперационной эзофагоскопии требует внимания не только анестезиолога, но и лица, производящего эзофагоскопию, так как при движениях тубуса эзофагоскопа эндотрахеальную трубку очень легко можно сместить в один из бронхов или извлечь из трахеи.

Мы, как правило, наркоз проводили с помощью полуоткрытого контура, на уровне I—II хирургической стадии. При определении вида наркотического вещества и глубины наркоза исходили из оценки состояния сердечно-сосудистой системы, наличия дыхательных нарушений, характера и длительности операции. Выход из наркоза каких-либо особенностей не представлял. Перевод больного на спонтанное дыхание осуществляли при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков остаточной кураризации.

Местное обезболивание

Более полная и совершённая анестезия наступает в тех случаях, когда раствор новокаина вводят в область околопищеводной клетчатки и сосудисто-нервного пучка шеи до рассечения тканей путем чрескожной пункции. После оттеснения пальцем кивательной мышцы кпереди пальпаторно определяют задние бугры поперечных отростков шейных позвонков и по этой линии на уровне угла нижней челюсти вкалывают иглу, предпосылая ее продвижению раствор новокаина (рис. 12). На глубине 1—IV2 см игла упирается в переднюю поверхность поперечного отростка. После этого кончик иглы отводят несколько вниз и, если из иглы не выделяется кровь, в мягкие ткани шеи нагнетают 10—15 мл 2% раствора новокаина. Послойная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина более проста и безопасна, однако в рыхлых околопищеводных тканях в условиях открытой раны не удается создать достаточную концентрацию анестетика и обезболивание может оказаться неполным. Наилучший эффект наблюдается при сочетании проводниковой и инфильтрационной анестезии.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.