Экстренная медицина

По данным литературы, при оперативном лечении повреждений пищевода чаще всего наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания. По нашим данным, эти осложнения продолжают занимать первое место, однако частота их по отношению к общему числу оперированных больных резко уменьшилась, что мы связываем с измененной методикой послеоперационного ведения и в первую очередь с активным методом дренирования зоны повреждения. Так, если в течение 1971—1977 гг. из 63 оперированных больных (исключены больные, умершие в раннем послеоперационном периоде, и больные, поступившие с воспалительными изменениями или травмами органов дыхания) различные осложнения со стороны органов дыхания развились у 13 (30%), то из 96 аналогичных больных, оперированных ранее указанного времени, такие осложнения возникли у 54 (56,2%).

Плеврит. Возникновение первичного травматического плеврита при одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры закономерно. Дренирование плевральной полости по Бюлау в таких случаях недостаточно эффективно. Наилучшие результаты могут быть получены при проточно-фракционном промывании плевральной полости раствором фурацилина с помощью двухпросветного дренажа. Дренирование выполняем в области девятого межреберья. Такое промывание приводит к санации плевральной полости.

При отсутствии значительного и длительного инфицирования плевральной полости (при трансплевральном ушивании стенки пищевода и резекции грудного отдела или при случайном интраоперационном повреждении плевральных листков) также следует производить дренирование плевральной полости двух-просветным дренажом в типичном месте, однако в этих случаях можно ограничиться только постоянным промыванием канала дренажа с аспирацией. Этого вполне достаточно для предупреждения развития эмпиемы плевры.

При запущенном гнойном процессе и поздних сроках оперативного вмешательства у больных наблюдаются вторичные гнойные плевриты не от повреждения плевры, а в результате контактного и лимфогенного распространения инфекции из средостения. Вторичный плеврит возникает на 3—5-е или 7—8-е сутки после операции. Клинически на фоне некоторого ухудшения состояния определяется зона притупления перкуторного звука и ослабление дыхания. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. Необходимо отметить, что дифференциальная диагностика у больных, находящихся в тяжелом состоянии, затруднена тем, что рентгенологическое исследование приходится производить в горизонтальном положении больного. В связи с этим одно подозрение на наличие жидкости в плевральной полости уже должно служить показанием к торакоцентезу.

При пункции плевральной полости обычно получают серозно-фибринозный мутный экссудат, а при посевах выделяется микрофлора, аналогичная микрофлоре средостения. После эвакуации экссудата плевральную полость промывают раствором хлоргексидина в разведении 1 J 1000, а затем вводят антибиотики широкого спектра действия. Пункции повторяют ежедневно или через несколько дней (в зависимости от накопления экссудата). В среднем продолжительность лечения составляет 12—14 дней. При неэффективности пункционного метода лечения производят дренирование плевральной полости двухпросветным дренажом с использованием проточно-фракционного промывания и аспирации.

Пневмония. Вторым по частоте осложнением послеоперационного периода у больных с повреждением пищевода является послеоперационная пневмония, которая наблюдается у 20—25% больных. В пожилом и старческом возрасте такая пневмония значительно отягощает состояние больного. Примерно в 10—15% она заканчивается абсцедированием легочной ткани.

У тяжелых больных пневмония возникает на 2— 3-й сутки после операции. Лечение ее заключается в парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов. Если позволяет состояние больного, сульфаниламиды можно назначать в виде порошка, растворенного в воде и введенного в назогастральный зонд, гастростому или еюностому. Таким же путем вводят отхаркивающие препараты. Для предупреждения и лечения пневмонии с успехом можно применять сеансы вибрационного массажа.

Острые пищеводно-респираторные свищи. Данное осложнение в послеоперационном периоде возникает вследствие литического действия гноя на стенки трахеи и бронхов. При пассивном методе дренирования подобные осложнения — не редкость. Малое количество собственных наблюдений и иные задачи, поставленные перед нами, не позволяют нам более подробно остановиться на этом вопросе, тем более, что он весьма обстоятельно о.свещен В. И. Чиссовым в диссертационной работе «Повреждения и свищи пищевода» (1976).

Перикардит. Гнойный перикардит, развивающийся на 2—4-й неделе послеоперационного периода вследствие распространения инфекции из средостения, характеризуется крайне тяжелым клиническим течением. Клинически гнойный перикардит очень трудно диагностировать из-за общего тяжелого состояния больного. Наиболее постоянным признаком является тахикардия, не поддающаяся коррекции сердечными гликозидами, расширение границ сердца и сниженное пульсовое давление. При выслушивании в области верхушки сердца у больных определяется шум трения перикарда. Данные ЭКГ не характерны и выражаются в низком вольтаже и некотором увеличении интервала PQ. При рентгенологическом исследовании устанавливают расширение границ сердца и сглаженность сердечной талии, реже — наличие газа и жидкости в полости перикарда. Консервативное лечение перикардита заключается в массивной антибиотикотерапии, проводимой на фоне кардиотонических средств.

Местное лечение гнойного перикардита может быть осуществлено либо путем многократных пункций полости перикарда с введением антибактериальных средств, либо путем перикардиотомии и дренирования гнойного очага. Характер перикардита (большое количество густого гноя и фибрина и скудное количество жидкого экссудата) не позволяет надеяться на эффективность пункций перикарда, так как игла в таких случаях чаще всего будет попадать в слой фибринозных наложений. Кроме того, такая манипуляция при малом количестве экссудата небезопасна. Учитывая это, у 1 больного нами с успехом была применена методика герметичного дренирования с аспирацией и промыванием полости перикарда.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.