Экстренная медицина

Больные, оперированные по поводу любого повреждения пищевода, нуждаются в тщательном ежедневном контроле за эффективностью проводимого лечения. Необходимость такого контроля определяется динамичностью процесса и возможностью быстрого развития серьезных осложнений. Состояние больных и эффективность лечения оценивают по клиническим данным, данным лабораторных и рентгенологических исследований.

Клинические данные. При благоприятном течении послеоперационного периода состояние больных с повреждением шейного отдела пищевода (без повреждения клетчатки средостения) с 3-го дня после операции расценивается как удовлетворительное. К этому времени нормализуются пульс и температура тела, больные становятся активными. Больные с повреждением шейного отдела пищевода, но с ложным ходом в средостение, как и больные с повреждением грудного и абдоминального отделов пищевода, находятся в тяжелом состоянии более продолжительное время (6—16 дней). У большинства больных к концу 1-й недели послеоперационного периода состояние расценивается как удовлетворительное. При возникновении осложнений (пневмония, плеврит, перикардит) состояние больных не улучшается за этот срок, что заставляет врача искать причину тяжелого состояния.

Временное ухудшение состояния и повышение температуры тела в послеоперационном периоде может наблюдаться при неполадках в системе активного дренирования (отсутствие вакуума, непроходимость дренажей). Состояние резко улучшается, как только налаживают систему аспирации и промывания. Одновременно наблюдается снижение температуры тела. В связи с этим приходится согласиться с мнением F. P. Gerard и соавт. (1968), которые считают, что температурная кривая является наилучшим индикатором качества дренирования.

Лабораторные исследования. Динамику течения послеоперационного периода оценивают также по комплексу лабораторных тестов, свидетельствующих о степени интоксикации и состоянии реактивности организма.

Клинический анализ крови у больных, находящихся в тяжелом состоянии, необходимо производить ежедневно; интенсивность воспаления при этом определяют, исходя из числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. При неосложненном течении травматического процесса число лейкоцитов в течение первых 2—3 сут может достигать 12-109 — 20- 109/л, постепенно снижаясь до нормальных цифр к концу 1-й недели послеоперационного периода.

У больных с гнойным травматическим медиастини-том и другими гнойными осложнениями лейкоцитоз достигает 16-109 —20-109/л в течение первых 5—6дней послеоперационного периода, в дальнейшем он продолжает оставаться высоким, что говорит о высокой степени интоксикации, но служит хорошим прогностическим признаком, или падает до нормальных цифр.

Определение лейкоцитарной формулы позволяет судить не только о степени воспаления, но и о реактивности организма. Так, у выживших больных, несмотря на гиперлейкоцитоз, появление юных форм нейтрофилов, даже миелоцитов, количество лимфоцитов никогда не уменьшается ниже 8—9%. Наоборот, больные, у которых в лейкоцитарной формуле определяется менее 5—6% лимфоцитов, как правило, умирают.

У больных с повреждением шейного отдела пищевода и относительно легким течением послеоперационного периода иммунологические показатели в пределах возрастных норм.

Отклонения от нормы в кислотно-щелочном равновесии, уровне электролитов, содержании мочевины наблюдаются только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Эти данные отражают уровень обменных процессов и, не являясь специфическими, требуют соответствующей коррекции и интенсивной инфузионной терапии.

Рентгенологическое исследование. Динамический рентгенологический контроль играет важную роль в оценке эффективности лечения в послеоперационном периоде. Рентгенологическое исследование позволяет установить:

В послеоперационном периоде, особенно при явной клинической динамике, проводить рентгенологическое исследование необходимо каждые 3—4 дня. Каждое исследование должно выполняться рентгенологом совместно с лечащим врачом, так как в процессе исследования возникают вопросы, находящиеся в основном в компетенции хирурга. Оно состоит из полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии с последующим применением рентгеноконтрастных методов исследования. Для контрастирования полости в средостении, образовавшейся в результате травмы пищевода, следует использовать только водорастворимые контрастные препараты. При контрастировании поврежденного пищевода (в зависимости от цели исследования) применяют как водорастворимые контрастные препараты, так и взвесь сульфата бария.

При ушитом разрыве пищевода и благоприятном течении воспалительные изменения, обнаруженные перед операцией в околопищеводной клетчатке или средостении, через 3—4 дня стихают, клетчатка при рентгенологическом исследовании остается несколько отечной, но без признаков инфильтрации или абсцедирова-ния. Несостоятельность швов, обнаруживаемая на 6— 10-й день послеоперационного периода, приводит к увеличению воспаления окружающей клетчатки. Благодаря профилактическому активному дренированию зоны повреждения инфильтрация вновь быстро (за 3—4 дня) исчезает.

Особое место занимают рентгенологические исследования с контрастным веществом пищевода и наполнением контрастным веществом через дренаж полости в околопищеводной (медиастинальной) клетчатке.

Показаниями к исследованию пищевода с рентгено-контрастным веществом служат:

а) подозрение на несостоятельность швов;
б) необходимость определения величины дефекта стенки пищевода при неушитом разрыве или при констатации несостоятельности швов;
в) необходимость оценки функции пищевода.

При исследовании пищевода больному придают горизонтальное положение, с тем чтобы замедлить продвижение контрастного вещества по пищеводу и иметь возможность визуально следить за этим продвижением. При подозрении на несостоятельность швов сначала следует использовать любой водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (кроме серговина).

При наличии хорошо дренированной полости в средостении, сообщающейся с просветом пищевода, можно применять взвесь сульфата бария, которая не только хорошо контрастирует место дефекта стенки, но и позволяет оценить состояние самой стенки (воспалительный отек, деформация, стриктура и т. д.). Следует заметить, что в ряде случаев резкий отек стенки в зоне ее повреждения препятствует затеканию контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Кроме того, у некоторых больных в процессе заживления перфорационного отверстия в стенке пищевода создается подобие клапана, в результате чего контрастное вещество из пищевода в средостение не поступает, но при введении его через дренаж оно легко попадает в просвет пищевода, поэтому данные рентгенологического исследования пищевода необходимо оценивать в комплексе с данными контрастной медиастинографии.

Методика контрастирования полости в околопищеводной клетчатке или клетчатке средостения имеет свои особенности. Для того чтобы заполнить водорастворимым контрастом всю имеющуюся полость, следует придать больному положение, при котором отверстие в стенке пищевода окажется самой высокой точкой указанной полости. В противном случае контрастное вещество будет свободно поступать в просвет пищевода и наполнить полость не удастся.

При введении контрастного вещества через микроирригатор двухпросветной трубки четко определяется конец дренажа и его отношение к окружающим органам и тканям. При наполнении полости получают представление о ее объеме, распространенности, форме, изменении ее при дыхании больного. При сравнении результатов двух повторных исследований (с интервалом в 3—4 дня) отчетливо определяется изменение размеров и формы полости. Как правило, в результате проводимого общего и местного лечения полость быстро уменьшается в размерах, уплощается, контуры ее делаются более правильными и четкими (рис. 22, 23). У больных с чрезбрюшинным дренированием средостения при заполнении полости в средостении имеется возможность диагностировать несостоятельность герметизирующих швов, наложенных на диафрагму или края пищеводного отверстия. В таких случаях контрастное вещество свободно попадает в поддиафрагмальное пространство и выделяется по второму дренажу.

Рис. 22. Медиастинография на 2-е сутки после чресшейного дренирования средостения у больной с разрывом средней трети грудного отдела пищевода. Видна большая полость в средостении, контрастное вещество свободно попадает в просвет пищевода.

Рис. 23. Рентгенограмма той же больной, что и на рис 22 на 30-е сутки после операции. Полости в средостении нет, бариевая взвесь принятая через рот, за пределы стенки пищевода не затекает. Инфильтрации средостения нет.

После того как полость в средостении очистится от гноя и настолько уменьшится в размерах, что превратится в канал по ходу дренажей, следует проводить рентгенологический контроль за правильной последовательностью и темпом извлечения дренажей. Срок этот зависит от размеров полости, разрыва стенки реактивности организма и других факторов и колеблется от недели до 2 мес. Если в зоне ушитой стенки пищевода стоит один двухпросветный дренаж, показанием для его постепенного извлечения является отсутствие признаков несостоятельности швов в течение 10 дней При неушитой стенке пищевода таким показанием для извлечения может служить отсутствие затекания контрастного вещества в средостение из просвета пищевода и в пищевод из полости в средостении.

В тех случаях, когда имеются 2 дренажа (неушитый разрыв пищевода с большим разрушением клетчатки средостения), казалось бы логичным начинать подтягивание дренажей только после заживления перфорационного отверстия. Однако Клиническая практика показала, что дренаж, стоящий в непосредственной близости от перфорационного отверстия и предназначенный для предупреждения попадания инфицированного содержимого пищевода в нижние отделы ложного хода, при спадении стенок гнойной полости уже сыграл свою положительную роль и с этого времени служит препятствием для быстрого заживления дефекта в стенке пищевода. Мы связываем это явление с постоянным отсасыванием по дренажу, поэтому после рентгенологической констатации резкого уменьшения объема полости (ложного хода) подтягиваем на 1 — 2 см дренаж, стоящий у перфорационного отверстия, и уменьшаем величину разрежения 3,92 кПа (40 см вод. ст.). Перфорационное отверстие после этого быстро закрывается и можно приступать к постепенному подтягиванию дренажа, расположенного по всей длине ложного хода.

Некоторые особенности присущи методике подтягивания дренажей при чрезбрюшинном дренировании. Как правило, дефект в стенке пищевода локализуется в высшей точке медиастинальной полости. При подтягивании дренажной трубки содержимое, поступающее из просвета пищевода через незаживший дефект стенки, продолжает при небольшом разрежении эвакуироваться, поэтому, подтянув на 1—2 см дренаж в средостении, следует ожидать заживления стенки пищевода, после чего в течение 6—7 дней извлечь оба дренажа.

Перед выпиской больных из стационара следует провести контрольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обращать внимание на функцию пищевода и на морфологические последствия травмы в виде стриктур, дивертикулов, встречающиеся после хирургического лечения разрывов пищевода в 1,2 и 4,8% случаев соответственно.

Больные с разрывом шейного отдела пищевода, подвергнутые оперативному лечению, нуждаются в освобождении от работы в течение 3—4 нед с момента выписки из стационара. Больные с разрывом грудного отдела пищевода являются нетрудоспособными в течение 4 мес. При наличии гастро- или еюностомы этот срок должен быть продлен на время существования свища для питания, после закрытия которого больные становятся трудоспособными (если не была произведена резекция грудного отдела пищевода, ведущая к инвалидности). Такие больные должны наблюдаться у хирурга в поликлинике по месту жительства. Оперированные больные должны находиться на диспансерном учете в течение 2 лет, так как у них в области повреждения в поздние сроки могут возникать дивертикулы или стриктуры пищевода с развитием дивертикулита, непроходимости пищевода и других осложнений. При диагностике таких осложнений больные должны быть направлены в то лечебное учреждение, где они были ранее оперированы.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.