Экстренная медицина

Проникающие ранения грудной клетки характеризуются сообщением плев­ральной полости с внешним пространством. Возникают в результате поврежде­ния холодным или огнестрельным оружием, при падении на осколки стекла. Опасны возможностью поступления воздуха в плевральную полость и коллабированием легкого, повреждением сосудов грудной стенки и внутренних органов, а также развитием гнойных осложнений.

Признаком проникающего ранения служит появление присасывающего звука, совпадающего с дыхательными движениями пострадавшего. Любая рана груд­ной клетки должна быть обработана на месте происшествия медицинским пер­соналом с наложением окклюзионной повязки. При проникающих ранениях воз­можно возникновение ряда синдромов.

Закрытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, со­провождающееся спадением легкого и прекращением его вентиляции. Степень нарушения функции легкого зависит от количества воздуха в плевральной по­лости.

Причина: закрытое повреждение легочной ткани — изолированное или ослож­нившее перелом ребер, небольшая закрывшаяся к моменту осмотра проникаю­щая рана плевральной полости. Буллезная эмфизема, киста или каверна легкого (нетравматический — спонтанный пневмоторакс).

Симптоматика: легкая одышка, изредка цианоз. При глубоком вдохе отста­вание пораженной стороны. Значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов при аускультацни. При перкуссии — тимпанический звук. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление воздуха в плевраль-~ ной полости.

Дифференциальный диагноз требует определения, нет ли признаков клапан­ного пневмоторакса, резко отягощающего состояние пострадавшего и требую­щего оказания неотложной помощи.

Лечение — в стационаре. Расправление легкого с помощью пункции плев­ральной полости, постоянной аспирации или оперативного лечения.

Открытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при наличии зияющей раны и постоянного присасывания воздуха при дыхательных экскурсиях грудной клетки.

Этиология: огнестрельные ранения грудной клетки, тяжелая транспортная травма, холодное оружие. При разрывах легочной ткани, трахеи или крупных бронхов развивается сходная клиническая картина, которая, однако, может быть при полностью неповрежденной грудной стенке —«внутренний открытый пневмоторакс».

Симптоматика — наличие зияющей раны и характерный звук входящего в плевральную полость при вдохе воздуха («сосущая рана»). Состояние больного тяжелое, выраженная дыхательная недостаточность, что связано не только с выключением из дыхания легкого пораженной стороны, но и с уменьшением минутной вентиляции противоположного легкого. Выделение кровянистых пузы­рей через рану. Дыхание с пораженной стороны отсутствует. При рентгенологи­ческом исследовании отмечаются колебательные движения диафрагмы и средо­стения, спадение легкого. Шок.

Лечение. Немедленное превращение открытого пневмоторакса в закрытый с помощью окклюзионной повязки (прорезиненная ткань, тампон, пропитанный мазью или маслом, лейкопластырь, полиэтиленовая пленка).

При наложении окклюзионной повязки следует обратить внимание на воз­можность развития клапанного пневмоторакса, сопровождающегося нарастаю­щим нарушением дыхания. В этом случае надо произвести пункциокную деком­прессию плевральной полости.

После оказания первой помощи больного транспортируют в стационар в полусидячем положении для оперативного лечения (хирургическая обработка и закрытие раны грудной клетки). Во время транспортировки — ингаляция кисло­рода, промедол, глюкоза с коргликоном внутривенно, инфузионные противошо-козые мероприятия.

Транспортировка пострадавшего без окклюзионной повязки опасна для его жизни.

Клапанный напряженный пневмоторакс — нарастающее скопление воздуха в плевральной полости, сопровождающееся прогрессирующим сжатием легкого с поврежденной стороны, а также сдавлением противоположного легкого вслед-, ствие смещения средостения в здоровую сторону.

Этиология. Возникает в результате травмы и образования внутреннего или наружного клапанного механизма, при котором воздух на вдохе проникает в. плевральную полость, а на выдохе отверстие перекрывается и препятствует вы­ходу воздуха наружу. Может иметь место при любом повреждении грудной стенки, ткани легкого и бронха, сопровождающемся поступлением воздуха в плевральную полость.

Симптоматика. Тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия и па­дение артериального давления вследствие присоединяющейся сердечной и сосу­дистой недостаточности. Отсутствие дыхательного шума, тимпанит на стороне повреждения, смещение средостения в здоровую сторону. Сдавление магистраль­ных вен.

Рис. 18. Техника срочной декомпрессии плевральной полости у больного с клапан­ным пневмотораксом. Фаза выдоха.

Дифференциальный диагноз. Открытый пневмоторакс, медиастинальная эм­физема, эмболия легочной артерии.

Лечение. Избыточное давление в плевральной полости должно быть немед­ленно устранено, так как оно угрожает жизни больного. Простейшим мероприя­тием является пункция плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии с максимально возможной эвакуацией воздуха. После оказания первой помощи следует немедленно доставить больного в ста­ционар. При невозможности расправить легкое (свободное поступление воздуха в шприц) при транспортировке на иглу надевают клапан из тонкой резины рис. 18 и 19). Лучше вместо иглы использовать для пункции троакар, ввести через него тонкий катетер и после извлечения троакара фиксировать катетер с клапаном к коже. Приспособление надежно дренирует плевральную полость на период транспортировки и предупреждает повреждение легкого концом иглы.

При клапанном пневмотораксе нельзя транспортировать больного без пред­варительной нормализации давленияв плевральной полости (пункция, клапан)!

Рис. 19. Техника срочной декомпрессии плевральной полости у больного с клапан­ным пневмотораксом. Фаза вдоха.

Рис. 20. Коллярная медиастинотомия.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Еще статьи на эту тему:

- Лечение раненых в грудь с открытым пневмотораксом

-  Пневмоторакс

-  Проникающие ранения грудной полости: ранения плевры и легкого