Экстренная медицина

Пневмотораксом называют попадание воздуха в грудную полость, в следствие повреждения плевры, и накопление его там. Повреждения плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих ее ранениях, могут сопровождаться одно­временно повреждением грудной стенки, легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха (пневмото­ракс), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс), хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидро­торакс), гноя (пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс).

Пневмоторакс.Причины возникновения пневмоторакса

Развитие пневмоторакса с последующим накоп­лением крови или экссудата в плевральной полости может произой­ти вследствие травмы, а также при прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого, разру­шении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного оча­га и др. Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или расхождения их при нагноении. На­конец, он может быть создан искусственно с диагностической или лечебной целью.

По характеру сообщения с внешней средой различают закры­тый и открытый пневмоторакс. В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс

При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение плевральной полости с атмосферным возду­хом. Сдавление легкого атмосферным воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так называемого парадоксального дыхания. При вдохе воздух в легкое здоровой стороны попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне повреждения, при выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне повреждения, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спав­шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому на здоровой стороне. В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия.

Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает флотация средостения. Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной деятельности.

Лечение открытого пневмоторакса: первая помощь сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану, ведущую в плев­ральную полость. Необходимым лечебным мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном повреждении легкого объем операции опреде­ляется характером этого повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого).

 Клапанный пневмоторакс

Клапанный пневмоторакс возникает при таком виде раневого канала или повреждения легкого, когда воздух входит в плевраль­ную полость, но выходить из нее не может, так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки (при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем клапанном пневмотораксе). В результате этого в плев­ральной полости скапливается воздух, давление в ней постепенно возрастает, что приводит к развитию напряженного пневмоторакса, сопровождающегося сдавлением легкого, вен средостения, смеще­нием средостения в здоровую сторону, тяжелыми расстройствами дыхания и гемодинамики (рис. 23, а, б).

Рис. 23. Механизм развития напряженного пневмоторакса при прорыве в плевральную полость кисты или абсцесса легкого (схема). а — фаза вдоха; б — фаза выдоха.

Клиника и диагностика напряженного пневмоторакса: напряженный пневмоторакс проявляется быстро нарастающими расстройствами дыхания и сер­дечной деятельности. Нарастают цианоз, одышка, пульс становится частым, малого наполнения. При перкуссии на стороне напряжен­ного пневмоторакса определяют высокий тимпанический звук, сме­щение органов средостения в здоровую сторону.

Лечение: первая помощь заключается в срочной пункции плевральной полости для уменьшения напряжений в ней. После­дующие лечебные мероприятия зависят от характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного меха­низма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.

Спонтанный пневмоторакс

Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого-либо производящего фактора.

Этиология: обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфи­зематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом внутрилегочного давления.

Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных с резким повышением внутрилегочного давления.

Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтан­ного пневмоторакса у лиц пожилого возраста при наличии сопут­ствующих заболеваний: сердечной недостаточности, распространен­ной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает крово­излияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.

Клиника и диагностика спонтанного пневмоторакса: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.

1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстрой­ствам дыхания, поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного пространства.

2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты, через которые происходит сброс крови из легочных артерий в вены, минуя капиллярное русло, где она обога­щается кислородом.

При наличии клапанного механизма, образующегося из разор­вавшейся стенки кисты или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе поступает в плевральную полость, но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает. Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими наруше­ниями дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце. Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает.

В зависимости от степени указанных расстройств больной может жаловаться на одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют блед­ность, холодный пот, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью скопления воздуха определяют тимпанит, дыхание не проводится или резко ослаблено.

Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших размеров, воздушность легочной ткани сохраняется.

Лечение пневмоторакса: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном небольшом пневмотораксе (в пределах 5— 20% плевральной полости) специальных лечебных мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо ускорить эвакуацию воздуха 1—2 плевральными пункциями.

Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удер­живается, необходимо на 2—3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во втором — третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспе­чивает сброс воздуха из плевры под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении — в плевральную полость. Может быть применен также любой вакуум-аппарат, обеспечивающий отрицательное давление в 20—30 см вод. ст. Использовать вакуум-аспираторы, создающие высокое отрицатель­ное давление, при спонтанном пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких.

Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого срока он начинает служить входными воротами для инфекции.

При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемо­торакса, обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция. Она заключается в широкой торакотомии, тщательном ушивании дефектов легочной ткани, резекции участков, пораженных буллами или кистами. После тщательной проверки аэростаза рекомендуют с помощью скальпеля или марле­вых тампонов удалить поверхностные слои мезотелия с висцераль­ной и париетальной плевры, что способствует спаянию поверхности легкого с грудной стенкой и тем самым предупреждает рецидивы пневмоторакса.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Пневмоторакс

- Проникающие ранения грудной полости: ранения плевры и легкого

- Лечение раненых в грудь с открытым пневмотораксом