Экстренная медицина

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-реза­ными и огнестрельными. При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15—17% случаев она расположена на грудной или брюш­ной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда не­редко комбинируются с повреждением других органов. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиника и диагностика: ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками — кровотечением, шо­ком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца — сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200—300 мл крови, излившейся в полость перикарда. Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца. В резуль­тате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполне­ние сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков. При этом центральное веноз­ное давление резко повышается, а системное артериальное давле­ние резко снижается.

Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще боль­ше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давле­ния. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спу­танное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.

При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.

Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расшире­ние тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаро­видную форму, резкое ослабление пульсации сердца. Последняя в ряде случаев едва заметна. На электрокардиограмме регистри­руют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда.

Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная опе­рация, которую выполняют под наркозом. Выбор доступа зависит от локализации наружной раны. Наиболее часто применяют лево­стороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом—пятом межреберьях. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быст­ро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, за­крыв раневое отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ране­вого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок. Операцию заканчивают тщатель­ным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в дру­гих местах. По ходу операции выполняют необходимую интенсив­ную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррек­цию нарушенного гомеостаза.

При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выпол­няют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоян­ной искусственной вентиляции легких.

Прогноз: при ранениях сердца тяжелый. Исход зависит от локализации и размеров раны, тяжести симптомов тампонады, ве­личины кровопотери, сроков выполнения операции и полноты реанимационных мероприятий.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Ранения сердца

- Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах