Закрытые повреждения груди: ушибы, переломы ребер и грудины, клапанный пневмоторакс |
Травматология - Повреждения грудной клетки |
Закрытые повреждения груди исключительно разнообразны по локализации, характеру повреждений и тяжести. В большинстве случаев закрытые травмы груди представляют собой простые ушибы грудной клетки, а также переломы ребер. Ушибы груди Ушибы груди могут ограничиваться повреждениями мягких тканей грудной стенки — кожи, подкожной клетчатки, мышц, что выражается в болезненной припухлости. Болезненность усиливается при давлении на ушибленное место, движении, а также глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах грудной клетки необходимо убедиться в отсутствии каких-либо внутригрудных повреждений, в частности ушиба легкого. Лечение этих повреждений сводится к назначению болеутоляющих средств (новокаиновая блокада, анальгин). При остаточных болевых симптомах показан массаж, широко используется физиотерапия. Обширные кровоизлияния, подкожные, внутримышечные, так называемые расслаивающиеся гематомы иногда приходится пунктировать или удалять свернувшуюся кровь через разрез с последующим ушиванием раны.
Переломы ребер Переломы ребер составляют в среднем 15% всех переломов, а среди всех закрытых травм груди, наблюдаются в 67% случаев. До 15-летнего возраста переломы ребер благодаря их гибкости, эластичности почти не встречаются. Наиболее часто переломы возникают в возрасте после 40 лет, причем у более пожилых ребро может сломаться даже при легкой травме. Одиночные переломы ребер вызывают патофизиологические нарушения, главным образом дыхательной функции, более резко проявляющиеся у пожилых. Множественные переломы ребер приводят к тяжелым расстройствам дыхания, так как нарушается каркасность грудной клетки и возникает парадоксальное движение ее, нарушающее легочную вентиляцию. Чаще наблюдаются переломы средних ребер: от IV до VII как менее защищенных. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части. Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии. При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь в сторону грудной полости. При этом часто наблюдается разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого. При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется вся (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и т. п.). При таком воздействии происходят множественные переломы ребер. Нередко переломы бывают двойными — двойные переломы грудной клетки могут быть двусторонними — по обеим ее сторонам. Двусторонние переломы ребер, особенно множественные, приводят к потере каркасности грудной клетки; наступают крайне тяжелые расстройства дыхания, выраженное кислородное голодание, развивается плевролегочный (плевропульмональный) шок. В случаях так называемых окончатых переломов при вдохе может отмечаться западение фрагмента ребра внутрь. Клиника повреждений ребер складывается из болевых локализованных ощущений различной интенсивности. Эти боли носят характер тупых в покое, острых и режущих на высоте вдоха. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома в виде уступа. Экскурсия грудной клетки ограничивается из-за болей, отмечается отставание ее при дыхательных движениях на стороне повреждения. На месте перелома может наблюдаться гематома. Если имеется повреждение пристеночной плевры и легкого в области перелома, то это повреждение нередко сопровождается кровохарканьем и развитием подкожной эмфиземы. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от повреждения возникают «отраженные» боли в области перелома ребра. При пальпации добиваться крепитации отломков не следует. При аускультации иногда можно определить явления застоя в легких, хрипы, шум трения плевры. Диагностику переломов ребер в значительной степени облегчает рентгенография, однако рентгенологическое исследование в ряде случаев может не выявить места перелома. Поэтому главными в диагностике этой патологии являются клинические данные. Прямыми признаками повреждения легочной ткани являются кровохарканье и подкожная эмфизема (рис. 120).
Рис. 120. Рентгенограмма грудной клетки больного с подкожной эмфиземой. Газ в мягких тканях левой половины груди.
Рис. 121. Смещение средостения и реберного клапана при «окончатом» переломе ребер. а — вдох; б — выдох. Глубокие нарушения дыхательной функции наблюдаются при множественных переломах ребер. Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер, так называемые «окончатые», или створчатые, переломы, при которых образуются «реберные клапаны» и возникает особый тип парадоксального дыхания (рис. 121, а, б). В зависимости от подвижности «реберного клапана» возникают не только нарушения механизма дыхательных движений грудной клетки, но и извращение вентиляционной функции легких. Чем больше размер «окна» и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние больного. Имеет значение и локализация «окончатого перелома». Наиболее благоприятно протекают двойные переломы на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию реберного клапана. Тяжесть нарушения дыхательной функции усугубляется нередко наступающим смещением средостения в здоровую сторону и своеобразным симптомокомплексом его колебания (баллотирования) при дыхании. Баллотирование сопровождается смещением сердца, аорты, вен, ведущим к нарушению гемодинамики. Все это еще больше отягощает общее состояние больного. Максимальная степень нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности наблюдается при двойных переломах с обеих половин грудной клетки и образованием так называемого грудино-реберного комплекса. При этом грудная клетка становится непригодной к выполнению биомеханической функции вентиляции легких. В возникновении нейрорегуляторных нарушений, сопровождающих закрытые травмы груди, значительная роль принадлежит высокочувствительным рецепторам плевры. Раздражение этих рецепторов вызывает ответные реакции весьма широкого диапазона, различного рода расстройства дыхания и кровообращения вплоть до плевропульмонального шока. Патофизиологические изменения при закрытой травме груди могут быть связаны с проникновением воздуха в плевральную полость и кровоизлиянием. Это так называемый пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс. Причиной гемоторакса при закрытой травме груди чаще всего являются разрывы легочной ткани или костальной плевры. Особенно опасны ателектазы легкого. При закрытой травме груди, когда происходит разрыв легочной ткани или бронха, может развиться клапанный пневмоторакс, представляющий одну из наиболее тяжелых форм закрытых повреждений груди, сопровождающуюся высокой летальностью. При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. При вдохе воздух через поврежденную легочную ткань или бронх засасывается в плевральную полость, а при выдохе создавшимся в полости давлением клапан закрывается, и воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается. Это приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, смещению средостения, резкому нарушению дыхания вплоть до асфиксии и сердечнососудистой недостаточности (рис. 122).
Рис. 122. Клапанный и напряженный пневмоторакс. а — вдох при клапанном пневмотораксе; 6 — выдох; в — смещение органов средостения при напряженном пневмотораксе. Все перечисленные тяжелые формы закрытых повреждений груди часто сопровождаются тяжелым плевропульмональным шоком, чрезвычайно трудным для лечения. Диагностика различных форм тяжелых повреждений представляет известные трудности. Лечение. Фиксация повязками при переломах ребер в настоящее время не производится, так как они стесняют и без того нарушенную экскурсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1% раствора) или спирт-новокаиновые (9 мл 1% раствора новокаина -I- 1 мл спирта) блокады места перелома. Они снимают боль, позволяют восстановиться нормальной экскурсии грудной клетки. Дыхание становится более глубоким, а вентиляция легких улучшается. Это предотвращает развитие посттравматической пневмонии. При переломе ребер рекомендуется постельный режим в течение 4—5 дней. Больному назначают отхаркивающие и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5 нед.
При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, производят паравертебральную блокаду 0,5% раствором новокаина на уровне перелома с захватом выше- и нижележащего ребра. При значительном расстройстве дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому (рис. 123).
Рис. 123. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому Больные с переломами ребер нуждаются в полусидячем положении в постели. Кроме симптоматического лечения, им показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др. При тяжелых повреждениях груди, особенно сопровождающихся плевропульмональным шоком, необходимы срочные реанимационные мероприятия по восстановлению дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности. В комплекс реанимационных мероприятий входят интубация трахеи, управляемое аппаратное дыхание, оксигенотерапия, все виды новокаиновых блокад. При показаниях производят пункцию плевральной полости с эвакуацией из нее крови и воздуха, отсасывание содержимого из трахеи и бронхов, переливания крови и кровезаменителей. Лечение. Большинство больных с закрытой травмой груди лечат консервативными методами. Однако, когда повреждение сопровождается значительным гемотораксом (продолжающееся кровотечение) или развитием напряженного клапанного пневмоторакса, показана срочная операция — торакотомия. Лечебная тактика при разрывах легочной ткани в значительной мере зависит от степени и характера ее повреждений. Главными их признаками при закрытой травме груди являются подкожная эмфизема, кровохарканье, а в более тяжелых случаях образование пневмогемоторакса. Воздух и кровь из плевральной полости должны быть удалены, легкое расправлено. Это достигается плевральной пункцией и аспирацией содержимого. Пункцию плевральной полости для аспирации крови, экссудата обычно производят на уровне седьмого — восьмого межреберья по задней подмышечной линии (рис. 124). Для отсасывания воздуха пункцию плевральной полости производят во втором межреберье спереди по среднеключичной линии в положении больного сидя. При этом игла должна быть с достаточным просветом, с надетой на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом, еще лучше пользоваться канюлей с краном. Аспирацию производят шприцем Жане или электроотсосом. Перед пункцией делают местную анестезию области прокола. При небольших стабилизированных гемопневмотораксах удается однократной аспирацией освободить плевральную полость от крови и воздуха. Если при этом не удается добиться полного освобождения плевральной полости от крови и воздуха, то приходится производить повторные пункции до полного расправления легкого, что контролируется рентгенологически. Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это указывает на продолжающееся кровотечение. В качестве способа, помогающего определить, свежая ли это кровь, используют пробу Рувилуа — Грегуара. Для этого аспирированную кровь выливают в пробирку. Свежая кровь быстро свертывается. Кровь, находящаяся в плевральной полости несколько часов, не свертывается, что может свидетельствовать о прекращении кровотечения. Для диагностики продолжающегося кровотечения исследуют количество гемоглобина в периферической крови и пунктате. При одинаковых или близких цифрах гемоглобина в пунктате и периферической крови можно заподозрить продолжающееся кровотечение. При продолжающемся кровотечении с быстро нарастающим гемотораксом показана срочная торакотомия. Во время операции устанавливают источник кровотечения и ликвидируют его.
Рис. 124. Техника пункции плевральной полости. а — введение иглы; б — отсасывание содержимого (после отсасывания трубку пережимают зажимом Кохера). При оказании помощи и реанимационных мероприятий в случае клапанного пневмоторакса сначала производят плевральную пункцию и аспирируют воздух. Если после пункции воздух в плевральной полости накапливается вновь, устанавливают постоянный дренаж ее по Бюлау (рис. 125) или производят постоянную аспирацию воздуха через водоструйный отсос или электроотсос.
Рис. 125. Дренаж плевральной полости по Бюлау. Основными положениями успешного лечения клапанного пневмоторакса методом постоянной активной аспирации являются: раннее применение, строгая асептика, полная герметизация системы, медленная полная аспирация, создание и поддержание отрицательного давления. Если в течение 3—5 сут. улучшения не наступает и поступление воздуха в плевральную полость продолжается, показаны срочная торакотомия и ликвидация внутреннего клапана. Непрерывное выделение по дренажной трубке большого количества воздуха под давлением свидетельствует о разрыве крупного бронха, закрыть который необходимо оперативным путем. Объем операции определяется после ревизии легкого. Чаще ушивают рану легкого или бронха. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами