Экстренная медицина

Проникающие повреждения груди сопровождаются развитием тяжелых форм плевропульмонального шока у каждого пятого раненого, острой дыхательной недостаточностью, сердечно-сосуди­стыми расстройствами и чревато опасностью возникновения терми­нальных состояний. Летальность при проникающих ранениях груди составляет около 20%. Причинами летальных исходов являются: острая кровопотеря — более 50%, плевропульмональный шок—20%, инфекционные осложнения — 11%.

Гемоторакс. Источниками гемоторакса могут явиться сосуды как легкого, так и грудной клетки (межреберные, внутренние грудные).

Кровь, изливающаяся в плевральную полость, частично дефибри-нируется, частично подвергается фибринолизу. В связи с этим свертывается лишь свежеизлившаяся кровь. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Поэтому вскоре после свертывания излившей­ся в плевральную полость крови, под воздействием указанных факто­ров она снова становится жидкой. Иногда в полости плевры сохраняется значительное количество сгустков — такой гемоторакс называют свернувшимся.

При проникающем ранении груди в плевральную полость, помимо крови, подсасывается воздух и образуется гемопневмоторакс. Симптоматология закрытого гемопневмоторакса включает боли в груди, усиливающиеся при дыхании, одышку, учащение пульса, падение артериального давления, подкожную эмфизему, укорочение перкуторного звука в нижних отделах, отсутствие и ослабление дыхания с пораженной стороны, смещение средостения при среднем и большом гемотораксе. При повреждении же легкого к этой симптоматике присоединяется кровохарканье. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. В зависимости от количества излившейся крови в плевральную полость принято различать: малый, средний и большой гемотораксы. Малый гемоторакс располагается в синусе, количестве накопившейся крови до 200—250 мл; средний гемоторакс распространяется до середины лопатки, количество накопившейся крови от 500 до 1000 мл, большой гемоторакс, распространяющийся до второго межреберья спереди, количество излившейся крови более 1000 мл.

Незначительный и неосложненный гемопневмоторакс самостоя­тельно рассасывается в течение 10—12 дней. Однако правильная лечебная тактика заключается в том, чтобы как можно раньше освободить плевральную полость от крови и воздуха методом активной аспирации.

Показаниями к торакотомии являются продолжающееся кровоте­чение и массивный свернувшийся гемоторакс.

После операции принимают меры к быстрому расправлению легкого.  Эффективным методом,  позволяющим быстро удалить воздух и жидкость из плевральной полости, является активная аспирация через дренаж с помощью водоструйного отсоса, электроотсоса или системы сообщающихся сосудов.

Рис. 126. Схема движения воздуха в легких при открытом пневмотораксе, баллотиро­вание органов средостения и парадоксальное дыхание. а — вдох; 6 — выдох.

После операций, не связанных с уменьшением объема легочной ткани, расправление легкого достигается с помощью одного дренажа, установленного в восьмом межреберье по задней подмы­шечной линии.

Тяжелым повреждением груди является ранение с открытым пневмотораксом. Оно довольно часто осложняется плевропульмональным шоком и сопровождается значи­тельной летальностью. Для открытого пневмоторакса характерно парадоксальное дыхание и баллотирование органов средостения (рис. 126).

Признаки открытого пневмоторакса: зияние раны грудной клетки, через которую при вдохе и выдохе проходит воздух. Такие раны называют «сосущими», свистящими. Иногда эти шумы возникают только при глубоких дыхательных движениях или кашле. Раненый беспокоен, бледен, цианотичен, жалуется на кашель, боли в груди. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый, артериальное давление снижается.

Первая помощь при открытом пневмотораксе сводится к наложе­нию окклюзионной повязки, даче кислорода, введению сердечных средств и быстрейшей эвакуации в лечебное учреждение, где такой больной должен быть немедленно оперирован.

Оперативное вмешатель­ство включает тщательную первичную хирургическую об­работку раны грудной стен­ки, широкое вскрытие плев­ральной полости, обычно че­
рез, рану, реже дополнитель­ным разрезом. Удаляют из полости плевры кровь, останавливают кровотечение, производят ревизию легкого.  Хирургическая обработка ра­ны легкого отличается следу­ющими особенностями. Рану легкого не рассекают и, как правило, не иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и ино­родные тела. Перевязывают поврежденные мелкие сосуды и бронхи. В рану засыпают сухие антибиотики и ее уши­вают узловыми или непрерывными шелковыми швами.

Если при значительном де­фекте мышц грудной стенки послойно ушить двухрядным швом рану при открытом пневмотораксе не представляется возможным,
производят резекцию 1—2 ребер или прибегают к пластическому перемещению прилегающих мышц на ножке (рис. 127). Особенно тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Его дли­тельное существование может привести к смерти в результате острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Рис. 127. Ушивание раны при открытом пнев­мотораксе. Края раны иссечены; ребро резецировено; закрытие раны мышечным лос­кутом на ножке.

При оказании первой помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется. В стационаре при установлении клапанного пневмоторакса прежде всего производят пункцию и аспирацию воздуха. Если после откачивания при контрольном рентгенологиче­ском исследовании не устранены признаки клапанного пневмото­ракса, используется подводный клапанный дренаж плевральной полости по Бюлау: после пункции плевральной полости иглу не извлекают, а к дренажной трубке подсоединяют длинную резиновую трубку, свободный конец ее оканчивается клапаном, изготовленным из пальца резиновой перчатки. Этот конец трубки погружают в антисептический раствор (фурацилин). Если давление в плевральной полости превышает атмосферное, воздух выходит через дренаж в раствор, а обратно не поступает, так как этому препятствует клапан, сжимаемый жидкостью. Эта методика предупреждает развитие напряженного клапанного пневмоторакса, но не всегда обеспечивает расправление легкого. Иногда для этой цели необходимо прибегнуть к активной постоянной аспирации воздуха, что лучше всего производить водоструйным отсосом. Если эти мероприятия оказываются неэффективными в течение 3—5 сут, то при нарастании пневмото­ракса производят торакотомию. Цель операции — устранить причи­ну клапанного пневмоторакса. Объем ее зависит от характера повреждения: это может быть простое ушивание раны легкого, бронха или более расширенные оперативные вмешательства с удале­нием ткани легкого.

Торакотомия производится на стороне поражения в положении больного на здоровом боку, под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Выбор оперативного доступа зависит от уровня травмы, грудной клетки и легкого.

Разрез кожи проводят соответственно проекции выбранного межреберья, но несколько выше или ниже с тем, чтобы кожный разрез не совмещался с разрезом мышц. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, собственную фасцию, большую грудную мышцу, межреберные мышцы. После рассечения межреберных мышц рассекают париетальную плевру на всем протяжении межре­берного промежутка. Затем максимально разводят края раны.                

После эвакуации крови из плевральной полости с помощью электроотсоса следует найти источник кровотечения. При этом обследуются органы грудной полости, сердце, легкие. Если источника кровотечения в них нет, то следует учитывать возмо­жность кровотечения из поврежденных межреберных артерий, а также из внутренней грудной артерии. Аспирируемую кровь иногда можно использовать для реинфузии. После остановки кровотечения устанавливают дренажную трубку в типичном месте — седьмое — восьмое межреберье по задней подмышечной линии для контроля за кровотечением и аспирации экссудата обычно на 2—3-й сут. Торакотомную ра­ну ушивают 2—3-рядными швами. Неаспирированная кровь в плевральной поло­сти может нагноиться.

Признаками начинающегося нагноения гемоторакса служат повышение температуры тела и ухудшение общего состояния, явления интоксикации, учащение пульса, одышка, цианоз, озноб и проливной пот. Рентгенологически определяется тень жидкости, чаще с горизонтальным уровнем. Нагноение гемоторакса может быть подтверждено пробами Петрова и Эфендиева.

При пробе Петрова берут 2 мл плеврального содержимого в пробирку, которое разбавляют в 4—5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицирован-ная кровь образует прозрачную, так называемую «лаковую кровь», инфицирован­ная *+ мутную розовую или красную жидкость.

Для пробы Эфендиева берут 3—5 мл пунктата из плевральной полости в пробирку и отстаивают в течение 2 ч или центрифугируют. При отсутствии нагноения отношение осадка к жидкой части приближается к единице. Инфицирование гемоторакса сопровождается увеличением жидкой части экссудата 3:1, 5:1 и более.

Лечение острой эмпиемы начинают с пункции плевральной полости и максимального удаления содержимого ее, промывания антисептиками и введения массивных доз антибиоти­ков, желательно с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При безуспешности консервативного лечения эмпием в ряде случаев приходится прибегать к оперативным методам лечения.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.