Проникающие повреждения груди: гемо- и пневмоторакс |
Травматология - Повреждения грудной клетки |
Проникающие повреждения груди сопровождаются развитием тяжелых форм плевропульмонального шока у каждого пятого раненого, острой дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми расстройствами и чревато опасностью возникновения терминальных состояний. Летальность при проникающих ранениях груди составляет около 20%. Причинами летальных исходов являются: острая кровопотеря — более 50%, плевропульмональный шок—20%, инфекционные осложнения — 11%. Гемоторакс. Источниками гемоторакса могут явиться сосуды как легкого, так и грудной клетки (межреберные, внутренние грудные). Кровь, изливающаяся в плевральную полость, частично дефибри-нируется, частично подвергается фибринолизу. В связи с этим свертывается лишь свежеизлившаяся кровь. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Поэтому вскоре после свертывания излившейся в плевральную полость крови, под воздействием указанных факторов она снова становится жидкой. Иногда в полости плевры сохраняется значительное количество сгустков — такой гемоторакс называют свернувшимся.
При проникающем ранении груди в плевральную полость, помимо крови, подсасывается воздух и образуется гемопневмоторакс. Симптоматология закрытого гемопневмоторакса включает боли в груди, усиливающиеся при дыхании, одышку, учащение пульса, падение артериального давления, подкожную эмфизему, укорочение перкуторного звука в нижних отделах, отсутствие и ослабление дыхания с пораженной стороны, смещение средостения при среднем и большом гемотораксе. При повреждении же легкого к этой симптоматике присоединяется кровохарканье. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. В зависимости от количества излившейся крови в плевральную полость принято различать: малый, средний и большой гемотораксы. Малый гемоторакс располагается в синусе, количестве накопившейся крови до 200—250 мл; средний гемоторакс распространяется до середины лопатки, количество накопившейся крови от 500 до 1000 мл, большой гемоторакс, распространяющийся до второго межреберья спереди, количество излившейся крови более 1000 мл. Незначительный и неосложненный гемопневмоторакс самостоятельно рассасывается в течение 10—12 дней. Однако правильная лечебная тактика заключается в том, чтобы как можно раньше освободить плевральную полость от крови и воздуха методом активной аспирации. Показаниями к торакотомии являются продолжающееся кровотечение и массивный свернувшийся гемоторакс. После операции принимают меры к быстрому расправлению легкого. Эффективным методом, позволяющим быстро удалить воздух и жидкость из плевральной полости, является активная аспирация через дренаж с помощью водоструйного отсоса, электроотсоса или системы сообщающихся сосудов.
Рис. 126. Схема движения воздуха в легких при открытом пневмотораксе, баллотирование органов средостения и парадоксальное дыхание. а — вдох; 6 — выдох. После операций, не связанных с уменьшением объема легочной ткани, расправление легкого достигается с помощью одного дренажа, установленного в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Тяжелым повреждением груди является ранение с открытым пневмотораксом. Оно довольно часто осложняется плевропульмональным шоком и сопровождается значительной летальностью. Для открытого пневмоторакса характерно парадоксальное дыхание и баллотирование органов средостения (рис. 126). Признаки открытого пневмоторакса: зияние раны грудной клетки, через которую при вдохе и выдохе проходит воздух. Такие раны называют «сосущими», свистящими. Иногда эти шумы возникают только при глубоких дыхательных движениях или кашле. Раненый беспокоен, бледен, цианотичен, жалуется на кашель, боли в груди. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый, артериальное давление снижается. Первая помощь при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки, даче кислорода, введению сердечных средств и быстрейшей эвакуации в лечебное учреждение, где такой больной должен быть немедленно оперирован. Оперативное вмешательство включает тщательную первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, широкое вскрытие плевральной полости, обычно че Если при значительном дефекте мышц грудной стенки послойно ушить двухрядным швом рану при открытом пневмотораксе не представляется возможным,
Рис. 127. Ушивание раны при открытом пневмотораксе. Края раны иссечены; ребро резецировено; закрытие раны мышечным лоскутом на ножке. При оказании первой помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется. В стационаре при установлении клапанного пневмоторакса прежде всего производят пункцию и аспирацию воздуха. Если после откачивания при контрольном рентгенологическом исследовании не устранены признаки клапанного пневмоторакса, используется подводный клапанный дренаж плевральной полости по Бюлау: после пункции плевральной полости иглу не извлекают, а к дренажной трубке подсоединяют длинную резиновую трубку, свободный конец ее оканчивается клапаном, изготовленным из пальца резиновой перчатки. Этот конец трубки погружают в антисептический раствор (фурацилин). Если давление в плевральной полости превышает атмосферное, воздух выходит через дренаж в раствор, а обратно не поступает, так как этому препятствует клапан, сжимаемый жидкостью. Эта методика предупреждает развитие напряженного клапанного пневмоторакса, но не всегда обеспечивает расправление легкого. Иногда для этой цели необходимо прибегнуть к активной постоянной аспирации воздуха, что лучше всего производить водоструйным отсосом. Если эти мероприятия оказываются неэффективными в течение 3—5 сут, то при нарастании пневмоторакса производят торакотомию. Цель операции — устранить причину клапанного пневмоторакса. Объем ее зависит от характера повреждения: это может быть простое ушивание раны легкого, бронха или более расширенные оперативные вмешательства с удалением ткани легкого. Торакотомия производится на стороне поражения в положении больного на здоровом боку, под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Выбор оперативного доступа зависит от уровня травмы, грудной клетки и легкого. Разрез кожи проводят соответственно проекции выбранного межреберья, но несколько выше или ниже с тем, чтобы кожный разрез не совмещался с разрезом мышц. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, собственную фасцию, большую грудную мышцу, межреберные мышцы. После рассечения межреберных мышц рассекают париетальную плевру на всем протяжении межреберного промежутка. Затем максимально разводят края раны.
После эвакуации крови из плевральной полости с помощью электроотсоса следует найти источник кровотечения. При этом обследуются органы грудной полости, сердце, легкие. Если источника кровотечения в них нет, то следует учитывать возможность кровотечения из поврежденных межреберных артерий, а также из внутренней грудной артерии. Аспирируемую кровь иногда можно использовать для реинфузии. После остановки кровотечения устанавливают дренажную трубку в типичном месте — седьмое — восьмое межреберье по задней подмышечной линии для контроля за кровотечением и аспирации экссудата обычно на 2—3-й сут. Торакотомную рану ушивают 2—3-рядными швами. Неаспирированная кровь в плевральной полости может нагноиться. Признаками начинающегося нагноения гемоторакса служат повышение температуры тела и ухудшение общего состояния, явления интоксикации, учащение пульса, одышка, цианоз, озноб и проливной пот. Рентгенологически определяется тень жидкости, чаще с горизонтальным уровнем. Нагноение гемоторакса может быть подтверждено пробами Петрова и Эфендиева. При пробе Петрова берут 2 мл плеврального содержимого в пробирку, которое разбавляют в 4—5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицирован-ная кровь образует прозрачную, так называемую «лаковую кровь», инфицированная *+ мутную розовую или красную жидкость. Для пробы Эфендиева берут 3—5 мл пунктата из плевральной полости в пробирку и отстаивают в течение 2 ч или центрифугируют. При отсутствии нагноения отношение осадка к жидкой части приближается к единице. Инфицирование гемоторакса сопровождается увеличением жидкой части экссудата 3:1, 5:1 и более. Лечение острой эмпиемы начинают с пункции плевральной полости и максимального удаления содержимого ее, промывания антисептиками и введения массивных доз антибиотиков, желательно с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При безуспешности консервативного лечения эмпием в ряде случаев приходится прибегать к оперативным методам лечения. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами