Экстренная медицина

Лечение больного с множественным повреждением ребер необходимо проводить в условиях стационара. Однако это не значит, что в том случае если больной оказался в амбулатории или поликлинике, его следует немедленно отправить в стационарное лечебное учреждение. Если расстояние между поликлиникой и стационаром значительное, то прежде чем транспортировать пострадавшего, необходимо попытаться вывести его из состояния шока, уменьшить боли при дыхании улучшив тем самым его общее состояние.

В первую очередь такому больному следует ввести 20—25 мл 2% раствора новокаина в область перелома ребер и 100—150 мл 0,25—0,5% раствора в промежутки (ближе к позвоночнику) между сломанными и соседними с ними ребрами.

Наличие в области перелома ребра подкожной эмфиземы является противопоказанием к введению 2% раствора новокаи­на, так как при этом новокаин через поврежденную пристеноч­ную плевру может попасть в плевральную полость. В таких случаях 20—25 мл 2% раствора новокаина вводят в межребер­ные промежутки вблизи позвоночного столба (паравертебральная блокада).

При явлениях даже нерезко выраженного плеврального шока необходимо осуществить вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому на стороне повреждения. Поскольку это вмешательство является неотложным, врач вынужден делать это и в поликлинических условиях. Больного укладывают на стол, под лопатки подкладывают маленький валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне повреж­дения и месту, где находится хирург. Со стороны операцион­ного поля руку оттягивают книзу, вследствие чего плечо опус­кается. Сильно надавливая указательным пальцем у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше того места, где она перекрещивается с наружной яремной веной, стараются сместить внутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхушки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвачок, и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Раствор вводят небольшими порциями (2—3 мл). Во время продвижения иглы шприц неоднократно снимают с нее, чтобы контролировать точность инъекции (кровь). Игла движется по ходу посылаемого впереди нее раствора, чем достигается без­опасность инъекции. В общей сложности вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина.

Приведенная методика, по мнению А. В. Вишневского, на­дежно гарантирует от повреждений иглой органов шеи, особенно сосудов. Грудиноключично-сосцевидная мышца при смещении ее пальцем к средней линии то двигает сосуды, которые легко скользят по передней поверхности позвоночника. Таким образом, под пальцем левой руки ощущается свободное пространст­во. Сюда и нужно вводить раствор, который неизбежно окажет действие на сосу­дисто-нервный пучок, так как игла прой­дет через заднюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и раствор окажется за средним листком апоневроза шеи. При точном выполнении этой методики осложнения исключены. После проведения противошоковых ме­роприятий больного необходимо напра­вить в стационар.

Рис. 53. Грудная клет­ка стянута полосами липкого пластыря.

Амбулаторно можно лечить только больных с неосложненными единичными переломами ребер. В этом случае необхо­димо при полном соблюдении асептики обезболить место перелома путем введения 20—25 мл 0,5% раствора новокаина. Это приведет к улучшению состояния больного, даст ему возможность свободно дышать. Затем не­обходимо наложить на грудную клетку тугую повязку из мягкого широкого марлевого бинта или стянуть поврежденную сторону грудной клетки широкими полосами липкого пласты­ря. Перед наложением бинтовой повязки, для того чтобы она хорошо держалась и не сползала, следует смазать грудную клетку в нескольких местах клеолом. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких дней, т. е. как раз то время, когда бывают сильные боли.

Для наложения повязки используют также липкий пластырь шириной 3—5 см. Полосы липкого пластыря накладывают на сторону повреждения так, чтобы они черепицеобразно покрывали одна другую. Один конец полосы располагают на грудине, другой — сзади на здоровой стороне за позвоночником (рис. 53). Липкий пластырь следует накладывать в момент выдоха.

Если лечение больного с переломами ребер проводят не в стационаре, он должен находиться под наблюдением медицин­ского персонала в домашних условиях. Для облегчения состоя­ния больных, особенно пожилых, им рекомендуют находиться в постели в полусидячем положении.

Больные с переломами ребер стараются дышать неглубоко, так как вдох вызывает боли, а при поверхностном дыхании в бронхах скапливается слизь, что может привести к развитию пневмонии. В связи с этим больным назначают отхаркивающие средства, а в первые дни 1—2 раза в сутки подкожно вводят 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Полезно вдыхание кислорода несколько раз в день по 5—10 мин.

Когда состояние больного улучшится, ему разрешают несколько раз в течение дня совершать прогулки. Спустя неделю после перелома назначают легкую гигиеническую гим­настику. Необходимо следить за тем, чтобы бинтовая или липкопластырная повязка хорошо стягивала грудную клетку на протяжении 3—4 нед. Затем повязку снимают и назначают гимнастические упражнения под руководством методиста ле­чебной физкультуры. Лечение больных с одиночными неослож­ненными переломами ребер обычно продолжается 4—5 нед, к этому сроку сломанное ребро обычно срастается и больной может приступить к выполнению своей работы.

Ряд больных с множественными осложненными перелома­ми ребер после лечения в стационаре направляются в травма­тологический пункт или травматологический кабинет поликли­ники для продолжения лечения. Больной должен иметь на руках подробную выписку из истории болезни с указанием характера имевшегося перелома ребер и осложнений при травме.

Задача врача травматологического пункта или травматоло­гического кабинета поликлиники заключается в том, чтобы способствовать дальнейшему восстановлению дыхательной функции грудной клетки. Врач должен направить такого больного на рентгеноскопию грудной клетки, чтобы убедиться в том, что плевральная полость свободна и нет спаек, мешающих экскурсии грудной клетки. В зависимости от времени, прошедшего после травмы, и общего состояния боль­ного могут быть назначены лечебная гимнастика и физиотера­певтические процедуры, пребывание на свежем воздухе, кисло­родные ингаляции и лекарственные средства, способствующие отхаркиванию мокроты. Особенно важно это для пожилых людей с выраженными изменениями в легких. Следует рекомен­довать больным дома спать на кровати с приподнятым головным концом.

Переломы реберных хрящей встречаются крайне редко и возникают чаще всего у лиц пожилого возраста вследствие обызвествления и хрупкости реберных хрящей. Наиболее часто ломаются хрящи VI—IX ребер. Клиническая картина напоми­нает таковую при переломе ребра. Сращение реберного хряща происходит медленнее, чем костной части ребра; срастаются переломы за счет соединительной ткани. При неосложненных переломах реберных хрящей лечебные мероприятия такие же, как при переломах ребер.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г. 

Еще статьи на эту тему:

- Переломы ребер