Экстренная медицина

Компрессионные переломы позвоночника у детей относятся к серь­езным повреждениям опорно-двигательного аппарата, занимают относи­тельно скромное место в травматологии детского возраста (1—2%), однако при неправильном лечении могут привести к инвалидности больного (асеп­тический некроз позвонка, кифосколиоз и др.). Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Позвоночник у де­тей обладает повышенной гибкостью благодаря большей высоте межпозво­ночных хрящевых дисков, прочности связочного аппарата и подвижности на всех уровнях позвоночного столба.

Наиболее частой причиной повреждения являются падения с высоты (дерева, качелей, крыши дома, гаража или сарая), на уроках физкультуры, тренировках, при прыжках в воду и др. С точки зрения механизма травмы, наибольший интерес представляет повреждение, вызванное дей­ствием силы, сгибающей позвоночник дугой. Такого рода поврежде­ния наблюдаются при падении с высоты на ягодицы, при кувырке, при падении на голову и др. Резкое рефлекторное защитное сокращение мышц-сгибателей спины приводит к значительной нагрузке на передний от­дел позвоночника, особенно в области физиологического кифоза (в средне-грудном отделе). В результате превышения предела физиологической сгибаемости позвонков происходит их клиновидная компрессия. При по­добных повреждениях не исключена и травма эластичных межпозвоночных хрящей и дисков.

Клиническая картина при компрессионных переломах позвоночника ха­рактеризуется невыраженными, иногда быстро проходящими симптомами, что значительно затрудняет диагностику этих повреждений.

Среди клинических признаков наиболее характерны следующие: уме­ренная боль в области повреждения, ограничение подвижности в позвоноч­нике, болезненность при нагрузке по оси позвоночного столба, напряжение мышц в месте повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании («посттравматическое апноэ»). Однако клиниче­ская картина порой не отражает тех морфологических изменений, которые происходят вследствие воздействия травмирующей силы. Неврологиче­ская симптоматика с парезами и параличами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов у детей встречаются редко и на­блюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением и спондилолистезе.

В то же время при незначительном компрессионном переломе позвон­ков клиника настолько бедна, что обследующий врач расценивает травму как «ушиб спины», не назначает рентгенологического исследования и упу­скает время для рациональной целенаправленной терапии. Однако при тщательной пальпации и перкуссии удается определить наиболее болезнен­ную точку, которая соответствует поврежденному позвонку. При давлении на надплечья и голову (осторожно!) пациент ощущает боль в области трав­мированного позвонка. Сгибание, разгибание и ротационные движения ре­бенок выполняет с некоторой осторожностью. В поврежденном отделе от­мечается защитное болевое напряжение мышц спины — «мышечный валик». При травме среднегрудного отдела позвоночника отмечается довольно ха­рактерная жалоба детей на затруднение при дыхании, вплоть до кратковре­менной задержки. При повреждении шейных позвонков отмечается выну­жденное положение головы, напряжение мышц шеи и ограничение враща­тельных движений и наклона головы. При более тяжелых травмах со сме­щением позвонков по средней линии спины в области повреждения отме­чается более или менее заметное выбухание, которое в ряде случаев носит характер кифоза. Выстояние остистых отростков позвонков в области пере­лома и резкая болезненность при пальпации не оставляют сомнения в диаг­нозе. Повреждения позвонков у ряда больных (26 %) сопровождаются пост­травматическим радикулярным синдромом, который связан с раздраже­нием корешков спинномозговых нервов и мозговых оболочек. Имеются наблюдения, когда компрессия нескольких позвонков симулировала симп­томатику «острого живота», а ошибки в диагностике приводили к ненуж­ной лапаротомии.

Диагноз устанавливается на основании данных клиники и рентгено­логического исследования. Картина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признака­ми : клиновидной деформацией различной степени, сползанием замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатой дефор­мацией передней поверхности тела позвонка, нарушением топографии межсегментарной борозды, увеличением межпозвоночного пространства, образованием кифотических искривлений позвоночника вследствие смеще­ния заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывихом в межпозвоночных суставах. Кроме того, на рентгенограммах можно выя­вить уплотнение структуры поврежденного позвонка, углубление талии, на­рушение целости замыкательной пластинки, боковое снижение высоты тела позвонка на переднезадней спондилограмме. Для уточнения диагноза мо­гут быть использованы дополнительные методы исследования — рентгено­графия в латеропозиции, томография поврежденного участка позвоночни­ка, радиоизотопное исследование, электромиография.

Лечение переломов позвоночника. Дети с неосложненными компрессионными переломами по­звоночника подлежат стационарному лечению в течение 11/2— 2 мес с по­следующей реабилитацией в амбулаторных условиях под наблюдением дет­ского хирурга или ортопеда-травматолога; при осложненных переломах сроки лечения индивидуальны и восстановительная терапия проводится в реабилитационных центрах.

Транспортировка детей с тяжелой травмой позво­ночника осуществляется на жестких носилках.

Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в возможно ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Это достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жест­кую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25 — 30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фикси­руют груз. При повреждении шейной или верхнегрудной части позвоночни­ка вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводится реклинация подкладыванием под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика по четырем периодам.

Первый период длится 6 — 8 дней. Упражнения носят общетонизирующий характер, что способствует снижению отрицательного влияния гиподинамии. Они сводятся к дыхательным и общеукрепляющим упражнениям, которые сопровождаются движениями верхних и нижних конечностей.

Второй период длится с 7 —9-го дня по 21—25-й день после травмы. Этот период является основным в формировании естественного мышечного корсета. Он включает упражнения для мышц спины и живота, а также ак­тивные движения верхних и нижних конечностей с отрывом от плоскости кровати. На 21—25-й день после травмы проводится функциональная про­ба на развитие мышц-разгибателей спины. Если к этому времени ребенок свободно удерживает положение «ласточки» в течение 1 — 1'/2 мин, то он переводится на третий период.

Третий период длится с 21—25-го дня по 35 —45-й день после травмы. Упражнения этого периода усложняются, подключаются упражнения в ис­ходном положении на четвереньках и к концу этого периода — упражнения в исходном положении на коленях. По существу, это подготовительный пе­риод к переводу детей в вертикальное положение.

Четвертый период продолжается с 35 —45-го дня до выписки ребенка из стационара. Главной особенностью этого периода является переход больного из горизонтального в вертикальное положение, ежедневное увели­чение пребывания на ногах на 10—15 мин.

Ношение корсета рекомендуется при переломах трех и более позвонков (особенно нижнегрудных и поясничных), а также при осложненных перело­мах позвоночника.

После выписки из стационара все дети подлежат длительному диспан­серному наблюдению (в течение 1—2 лет). Назначается систематическое за­нятие лечебной физкультурой под наблюдением методиста, а также дома под руководством родителей по рекомендованным комплексам. Весьма эф­фективны массаж, тепловые физиопроцедуры, плавание.

При травмах позвоночника восстановление высоты поврежденного те­ла позвонка происходит в течение 11/2-2 лет, в связи с чем очередной рентгенологический контроль целесообразен через 6 — 12 мес.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Переломы позвоночника

- Повреждения позвоночника

- Вывихи позвонков