Экстренная медицина

Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при так называемом   хлыстовом   механизме   травмы   сочетаются   резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника при наезде на машину, резком торможении и т. д. (рис.129).

Рис. 129. Механизм травмы при переломе позвоночника. а, б — поясничного отдела; в, г — шейного отделе.

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т. е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные по­звонки.

Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы: стабильные и нестабильные повреждения.

Нестабильными называют такие повреждения, при которых имеется тенденция к смещению позвонков, что наблюда­ется, когда разрушен задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы). Задний связочный комплекс оказывается поврежденным при вывихах и переломовывихах позвонков, при клиновидной компрессии более чем на половину высоты тела позвонка (рис. 130). К нестабиль­ным относится и так называемый флексионно-ротационный перелом.

Рис. 130. Нестабильные переломы позвоночника. а — вывих; б — переломовывих; в — перелом с компрессией переднего отдела более чем на половину вы­соты тела позвонка.

Наиболее частые переломы позвонков — клиновидная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего угла — относятся к стабильным переломам (рис.131). Стабильные переломы редко сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала, в то время как при нестабильных повреждениях всегда имеется угроза такого сдавления.

Рис.  131. Стабильные переломы тел позвонков. а — перелом с клиновидной компрессией, не достигающей половины высоты тела; б — отрыв передневерхнего угла тела позвонка; в — «взрывной» перелом.

Диагностика переломов и вывихов позвонков

Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки после повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2—3 позвонков. Боль может быть локальной или корешковой. Причиной корешковых болей может быть давление на корешки смещенными отломками позвонков, грыжевыми выпячиваниями межпозвоночных дис­ков и т. д.

Интенсивность болей зависит не только от тяжести кост­ных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и т. д.

В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, больной может не обратить внимание вра­ча на боли в позвоночнике и травма пройдет незамеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют уме­лый сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование больного.

Наличие кровоподтека и ссадины на теле больного позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы.

При переломе позвоночника больные обычно находятся в вы­нужденном положении, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У мускулистых субъектов бывает выражен симптом «вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спа­стическое сокращение мышц шеи явля­ется почти постоянным симптомом. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Кро­ме болезненности при пальпации, мо­жно отметить выступление кзади ос­тистого отростка сломанного позвон­ка и увеличение межостистых проме­жутков на уровне повреждения.

При переломе поясничных позвон­ков могут быть боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это, как правило,   наличием   забрюшинной   гематомы,   сопровождающей   перелом.     Наличие    забрюшинной    гематомы, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симптоматического ствола приводят к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» — клиники ложно­го «острого живота», которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.

Для дифференциальной диагностики между псевдоабдоминальным синдромом при переломе поясничного позвонка и повреждением органов брюшной полости можно воспользоваться анестезией сломанного позвонка по методу Шнека (рис. 132).

Рис. 132. Анестезия по методу Шнека

Анестезию проводят в положении больного на боку. Иглу длиной 12—14 см вводят на 6 см в сторону от остистого отростка сломанно­го поясничного позвонка и продвигают к телу позвонка под углом 35° к плоскости спины. На глубине 5—8 см игла обычно упирает­ся в поперечный отросток. Обойдя его сверху, иглу продвигают даль­ше к средней линии. Движению иглы предпосылают введение 0,5% раствора новокаина. На глубине 8—12 см игла упирается в тело сломанного позвонка. Подтверждением этого будет вытекание из иглы раствора новокаина, окрашенного кровью. Сюда вводят 10 мл 1%  раствора новокаина. Иглу извлекают.

Если через несколько минут после анестезии по методу Шнека наступает регресс симптомов «острого живота», то можно думать о том, что синдром обусловлен переломом позвонка. Забрюшинная гематома также может обусловить парез кишечника. Глубокая пальпация живота обычно болезненна по средней линии. При этом часто максимальная болезненность соответствует уровню сломанно­го позвонка. К 4—5-му дню зона болезненности сужается и к концу 2—3-й недели глубокая пальпация живота, как правило, безбо­лезненна.

Достаточно постоянным симптомом повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Однако этот симптом характерен не только для переломов тел позвонков в поясничном отделе, но и для любой травмы спины вообще, включая ушибы, растяжения мышц спины и т. д.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких тканей спины и переломов поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина).

При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек боли резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагно­стике переломов позвонков в поздние сроки после травм, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении больного, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентге­нограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные рентгенограммы, томограм­мы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяю­щие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов — дужек, суставных и остистых отростков.

Наиболее постоянным, симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.