Экстренная медицина

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца: это наиболее часто встречающаяся (до 50%) тяжелая группа повреждений таза. Они часто сопровождаются шоком и повреждени­ем тазовых органов. Механизм повреждений, как правило, непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д. Разрывы симфиза, кроме того, могут быть результатом родовой травмы.

При повреждении переднего полукольца таза больные жалуются на боль в тазовой области и промежно­сти. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вы­нужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резкоположителей. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пальпировать промежуток между ними.

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лонного сочленения с возрастом меняется. Так, в 18 лет ширина его равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

Лечение. При переломах переднего полукольца без смешения больного укладывают на щит в положение по Волковичу (см. рис. 148), с конца 1-й недели начинают занятия лечебной физкультурой, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постепьного режима 5—6 нед.

Двусторонние переломы типа «бабочки» (переломы лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых мышц живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подушки, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг на каждую ногу.

При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасываются через рамы и заканчива­ются грузом. При этом сближение, половин таза может произво­диться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больно­го так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны (рис 149), либо рамы устанавливаются так, чтобы ширина между ними  была меньше  расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.

Рис. 149. Положение в гамаке при разрыве симфиза.

Оперативное лечение разрывов симфиза чаще бывает показанным в поздние сроки после травмы, когда имеются статические наруше­ния в виде «утиной походки». Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения лобковые кости сопоставляют. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных отверстий (рис. 150, а) или металлической пла­стиной (рис. 150, б). Рану зашивают послойно наглухо. В послеопе­рационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 нед.

Рис. 150. Схема оперативного лечения разрыва симфиза. а - фиксация проволочными швами; 6 —фиксация металлической пластиной.

Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются редко. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз больного несколько повернут так, что больной лежит на здоровом, боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на переднезадней рентгенограмме не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.

Лечение больных с изолированными повреждениями заднего полукольца проводится на щите в гамаке без перекрестной тяги. Срок постельного режима 8—9 нед. При повреждениях со смещением применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу. В том случае, когда не удается вправление скелетным вытяжением разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением, показано опера­тивное лечение — артродез крестцово-подвздошного сочленения. К этой же операции приходится прибегать и в поздние сроки после травмы, когда стойкие боли зависят от сохраняющегося смещения и травматического артроза крестцово-подвздошного сочленения.

Повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня)

Это разновидность перелома с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего сопро­вождающееся шоком. Самый частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, — сдавление таза, реже падение с высоты и др. Однако механизм травмы всегда непрямой.

Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появля­ются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из половин его вверх на 2—3 см. Смещение половин таза вверх  определяется сравнением расстояний от  мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 151). При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме редкого усиления болей в области переломов, отмечается подви­жность половины таза.

Рис. 151. Измерение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Лечение. Основными компонентами лечения шока у больных с этой группой повреждений являются внутритазовая анестезия и возмещение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При переломах без смещения больного укладывают на гамак без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу.

При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вы­тяжения за ногу на стороне смещения увеличивается до 10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения. Для противовытяжения в некоторых случаях показано под пах противо­положной стороны проводить ватно-марлевую петлю, фиксируемую к головному концу кровати (рис. 152). Гамак в этом случае применяется только после низведения смещенной половины таза.

Рис. 152. Лечение перелома типа Мальгеня скелетным вытяжением.

При двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри вытяжение проводится большими грузами (10—14 кг) за обе ноги в положении отведения.

При разрыве симфиза сближение половин таза на гамаке с перекрестной тягой начинают после низведения смещенной вверх половины таза, но не позднее 3-го дня. Срок постельного режима 10—12 нед.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.