Экстренная медицина

Перитонит острый — воспаление брюшины, возникающее при повреждении или заболевании брюшной стенки, органа брюшной полости или при переходе воспаления с расположенного рядом органа. Перитонит может возникнуть при переносе инфекции гематогенным или лимфогенным путем из органов вне брюш­ной полости.

Классификация перитонита:

По этиологическому признаку перитониты делят на асепти­ческие и инфекционные; неспецифические и специфические.

По виду возбудителя перитониты делят:

1) стафилококковые; 2) стрептококковые; 3) вызван­ные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.

По распространенности процесса различают перитонит:

1) разлитой,

2) диффузный

3) местный — ограниченный. При диффузном перитоните первоначально пора­жается только часть брюшины, но процесс не имеет отграничения и склонен к распространению.

Разделяют перитониты и по причинам возникновения: перфоративный, трав­матический, послеоперационный, гематогенный, криптогенный.

Перитониты раз­личают также по источнику происхождения — аппендикулярный, желчный, ка­ловый, мочевой.

По характеру выпота различают перитонит серозный, серозно-фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный.

Асептический перитонит возникает в результате воздействия на брюшину ме­ханических, термических, химических или ферментативных агентов. Тяжелая реакция брюшины развивается в результате воздействия свободного панкреати­ческого сока. Нередко излившиеся в брюшную полость желчь, кровь, моча вско­ре вторично инфицируются, и первоначально возникший асептический перито­нит становится инфекционным. Асептический перитонит может возникнуть при перекручивании кист, опухолей.

Разлитой острый гнойный перитонит обычно является вторичным заболева­нием, возникающим из местного воспалительного процесса.

Симптоматика острого перитонита зависит от фазы заболевания.

I фаза: в первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повы­шение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. При послеоперационном и гематогенном перитоните в I фазе течения процесса клиническая картина обычно бывает стертой.

II фаза: 2—3-й дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, выраженная тахикардия, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брю­шины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задерж­ка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз до 15*109—20*109/л с резким нейтрофильным сдвигом и появлением юных форм. Интоксикация приводит к нарушениям функ­ций других органов и в первую очередь к явлениям печеночно-почечной недоста­точности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усилива­ется ацидоз. Диурез лонижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритро­циты.

III фаза может протекать различно. В результате лечения к 3—6-му дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса, сопро­вождающееся уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4—5-й день болезни, а иногда и раньше наступает как бы мнимое улучшение состояния больного, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показатели свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты: лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, слабо болезненный при пальпации, язык сухой, обложен нале­том, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4—7-е сутки. Тяжесть течения и темпы нарастания клинических проявлений зависят от многих факторов: вели­чины перфорации органа и количества его содержимого, поступившего в брюш­ную полость, степени микробной загрязненности и характера микрофлоры, ис­ходного общего состояния и объема консервативной терапии.

Лечение перитонита. При установленном диагнозе или подозрении на острый перитонит больные должны быть немедленно направлены в стационар с использованием щадящего метода транспортировки. Перед этим возможно введение препаратов, поддерживающих сердечно-сосудистую деятельность. В большинстве случаев, кроме проникающих ранений живота, не рекомендуется введение антибиотиков до поступления больного в стационар.

Следует с осторожностью относиться к назначению анальгетиков на догоспитальном этапе и до выяснения диагноза в стационаре, так как это может суще­ственно изменить клиническую картину, затруднить постановку диагноза и тем самым отодвинуть сроки оперативного вмешательства.

Местный (ограниченный) перитонит. Высокие пластические свойства брю­шины и относительно малая вирулентность инфекции могут обусловить отгра­ничение воспалительного очага сращениями, образующими своеобразную пиогенную капсулу. Типичными местами расположения таких очагов являются поддиафрагмальная область, маточно-прямокишечное пространство, периаппендикулярная область или ограниченные петлями тонкой кишки и сальником участки брюшной полости. Схема расположения гнойников представлена на рис. 26. Образование таких абсцессов происходит вторично на фоне основного заболе­вания, поэтому диагностика их в ряде случаев бывает трудной. Лихорадка, ино­гда ремиттирующего типа, ознобы, боли в животе, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, анемия обычно наблюдаются при развитии лока­лизованного гнойника. Выраженность и характер местных симптомов зависят от его расположения.

Абсцесс малого таза встречается часто, чему способствует стекание экссудата, крови и гноя в нижние отделы брюшной полости.

Рис.   26.   Наиболее частая локализация гнойников брюшной полости после пере­несенного перитонита.

Симптоматика. Гнойник этой локализации сравнительно легко диагностиру­ется при пальцевом ректальном или влагалищном исследовании. Он вдается спе­реди в просвет прямой кишки или в задний свод влагалища в виде плот­ного инфильтрата, в центральных отделах которого определяется размягчение. В ранних стадиях оно может отсутствовать, при сомнениях показана диагности­ческая пункция. Клинические признаки—тенезмы, септическая температура, отделение слизи из прямой кишки. Бо­лезненность брюшной стенки обычно отсутствует и выявляется лишь при глубокой пальпации над лоном. Рек­тальная температура повышена.

Лечение в стадии инфильтрата — консервативное: антибиотики, теплые микроклизмы с отваром ромашки (35—40°С), физиотерапия. При раз­вившемся гнойнике показано опера­тивное вмешательство через прямую кишку у мужчин или через задний свод влагалища у женщин с после­дующим дренированием, лучше рези­новой трубкой. Воспалительный про­цесс после этого обычно быстро сти­хает. Возможно назначение антибио­тиков, настойки опия по 5—10 ка­пель 2 раза в день в течение 2—3 дней.

Межкишечные абсцессы могут развиться в любые сроки пос­ле перенесенного острого перитонита, чаще на месте, но иногда и в сторо­не от основного очага.

Симптоматика. Клиническая кар­тина характеризуется появлением бо­ли в животе, ухудшением самочув­ствия, повышением температуры те­ла. Могут быть выявлены некоторая асимметрия живота, притупление над местом болезненности. Большие по величине межкишечные абсцессы могут привести к развитию кишечной непрохо­димости. Симптомы раздражения брюшины выявляются не всегда.

Лечение — оперативное в условиях стационара. Прогноз осложняется при развитии нескольких межкишечных абсцессов. В последующем образование внутрибрюшинных спаек может повлечь за собой развитие непроходимости кишки.

Гонококковый перитонит возникает обычно у женщин, страдающих острой гонореей или перенесших ее в прошлом. Источниками инфицирования брюшной полости являются наружные половые пути, матка, маточные трубы, яичники.

Симптоматика гонококового перитонита. Возникают сильные боли в низу живота, высокая лихорадка, головная боль, слабость, рвота, иногда понос. Живот несколько вздут, при паль­пации резкая болезненность в нижних отделах, защитное напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга. Обязательно исследование экссудата и маз­ков из уретры и гениталий.

Лечение гонококового перитонита. Гонококковый перитонит обычно протекает благоприятно и, будучи распознан, подлежит консервативному лечению в гинекологическом стационаре. Если возникают сомнения в этиологии перитонита, показана операция.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Еще статьи на эту тему:

 - Перитонит у детей 

- Острый перитонит

-  Острый живот