Экстренная медицина

Первая помощь должна сводиться к наложению стерильной повязки на раны. От введения анальгетиков воздерживаются до установления точного диагноза Повязка, накладываемая на живот, должна быть иммобилизирующей в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшной стенки и диафрагмы. Поэтому повязка должна быть большой,  плотно охватывающей живот. Такая иммобилизация показана как при открытых, так и при закрытых травмах живота.

Больных категорически запрещается кормить, поить и давать им лекарства через рот, так как это может ухудшить состояние при повреждениях желудочно-кишечного тракта.

Перед транспортировкой, если диагноз повреждения органов брюшной полости совершенно ясен, следует ввести наркотические анальгетики. Срочная транспортировка больного должна быть максимально щадящей. Перекладывание пострадавшего с носилок на носилки — всегда дополнительная, часто недопустимая травма.

При поступлении в стационар, после немедленного клинического обследования и установления диагноза пострадавшего срочно направляют в операционную. Если установлено внутреннее кровоте­чение, приступают к операции при одновременном переливании крови. В других случаях необходимо проводить энергичную комплек­сную противошоковую терапию ограниченное время (1—2 ч). Оперативное вмешательство наиболее эффективно при устойчивом артериальном давлении 90—100 мм рт. ст.

Создание покоя больному с одновременным проведением комплек­са противошоковых мероприятий, в которые входят согревание, оксигенотерапия, переливание крови, введение противошоковых жидкостей, глюкозы с комплексом витаминов и стероидных препаратов, обычно обеспечивает улучшение состояния и уменьшает риск оперативного вмешательства.

Проведение противошоковой терапии у больных с повреждением органов живота не должно продолжаться долго. Срок операции от момента травмы является решающим для исхода. Ранняя операция увеличивает шансы на выздоровление.

Нарастающая кровопотеря является абсолютным показанием к вмешательству потому, что в сочетании с переливанием крови оно является единственным средством спасения больного от смерти. Операцию следует производить под хорошим обезболиванием.

Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех органов брюшной полости. Наиболее удобен срединный разрез, так как он позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости. Срединный разрез может быть расширен вверх и вниз, дополнен поперечным разрезом вправо и влево. Разрезы, параллельные реберной дуге, применяют при повреждении печени и селезенки, если диагноз не вызывает сомнений. Оперативное вмешательство сводится к остановке кровотечения, ревизии органов брюшной полости, оперативному приему по ликвидации повреждения, туалету брюшной полости, дренированию, зашиванию раны брюшной стенки. При ранении оперативное вмешательство дополняется первичной хирургической обработкой раны.

При лапаротомии после вскрытия брюшной полости для определения характера повреждений и составления плана операции обязателен последовательный осмотр ее органов. Если в брюшной полости обнаруживается кровь, то необходимо прежде всего удалить ее тампонами или аспираторами, обнаружить источник кровотечения и остановить его. Аспирируемую кровь, если нет повреждения полого органа, следует собрать для реинфузии.

Чаще всего причиной кровотечения бывает повреждение печени, селезенки, брыжеечных сосудов и почек. При установлении кровоте­чения из печени или селезенки, если Доступ недостаточен, к срединному разрезу следует добавить поперечный. При поврежде­нии печени, если нет угрожающего кровотечения, предпочтительнее произвести временную тампонаду. Поврежденную селезенку удаля­ют после пережатия ножки. Если ни печень, ни селезенка не являются источниками кровотечения, следует обследовать печеночно-дуоденальную связку, поджелудочную железу, брыжейку тонкой и толстой кишки, область почек. В ходе ревизии последовательно производят блокаду новокаином рефлексогенных зон. При загрязнении полости брюшины содержимым полых органов нужно очистить ее марлевы­ми салфетками или аспиратором.

Ревизию органов брюшной полости необходимо производить быстро, но нежно, стараясь не допустить эвентрацию кишечника. Ревизию начинают производить с желудка. При показаниях через желудочно-ободочную связку обследуют заднюю стенку желудка, двенадцатиперстную кишку с поджелудочной железой. Петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают обратно. Обнаружив повреждение петель кишечника, поврежденную петлю кишки окутывают влажной марлевой салфеткой и зажимают мягким кишечным зажимом и временно оставляют на брюшной стенке, продолжая ревизию.

Только по окончании ревизии можно принимать решение о том, какой объем оперативного вмешательства следует произвести (ушивание, резекцию, выведение кишки). Особенно тщательно надо осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участки кишечной стенки с минимальными изменениями. Если обнаружен подозрительный участок стенки кишки, необходимо не только Тщательно осмотреть его, но и проверить, не просачивается ли через него кишечное содержимое. Небольшой кровяной сгусток на стенке тонкой кишки может быть пробкой, закупоривающей раневое отверстие. Надо зажать петлю кишки выше и ниже, и посмотреть, не просачивается ли кишечное содержимое. Субсерозную гематому стенки кишки следует раскрыть, под ней может быть отверстие.

При подозрении на повреждения забрюшинных отделов толстой кишки необходимо рассечь брюшину по наружному краю кишки и широко обнажить подозрительную область. Поврежденные участки отграничивают тампонами.

Ревизия заканчивается осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. Затем по плану, составленному после ревизии, производят оперативное вмешательство на поврежденных органах.

Единичные раны в стенке желудка или тонкой кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Следует иметь в виду, что раненные в живот плохо переносят резекцию и экстирпацию органов. Резекцию тонкой кишки допустимо производить только при множественных повреждениях, расположенных близко друг к другу, или когда имеются обширные разрывы кишки или отрывы кишки от брыжейки. Летальность после резекции тонкой кишки _ в 1 % раза выше, чем после простого ушивания раны. Анастомоз после резекции кишки накладывают конец в конец.

Повреждение толстой кишки ушивают трехряд­ными узловыми шелковыми швами.

При очень больших повреждениях (более У2 окружности) участок толстой кишки выводится через рану или дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируется к брюшине.

Показания к наложению кишечного свища расширяются при поздних сроках вмешательства, при явлениях начинающегося перитонита, значительном загрязнении брюшной полости каловыми массами, резко выраженном обескровливании.

При повреждениях, исключающих возможность ушивания толстой кишки, резекция последней с наложением анастомоза не может быть рекомендована, так как дает высокую летальность. Выведение кишки производится как крайняя мера, когда из-за тяжести состояния больного ничего другого сделать нельзя. Предпочтительнее произве­сти резекцию пораженного участка толстой кишки и, не накладывая анастомоза, завести концы на брюшную стенку.

При повреждении забрюшинных отделов толстой кишки, если произведено ушивание поврежденной стенки кишки, забрюшинное пространство дренируется через отдельный разрез в поясничной области.

При обширных повреждениях забрюшинного отдела толстой кишки, когда ушивание невозможно, накладывают каловый свищ в область боковой стенки живота. Забрюшинную клетчатку тампони­руют, чтобы был обеспечен широкий и свободный отток раневого отделяемого.

Все отверстия в брыжейке тонкой и толстой кишки и дефекты брюшины должны быть ушиты.

При ранении внутрибрюшинной части прямой кишки раневые отверстия ушиваются в поперечном направлении. При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки необходимо ти­пичным разрезом широко раскрыть ишиоректальное пространство. По возможности рану прямой кишки следует ушить. В ишио­ректальное пространство вводят тампон, после чего накладывают искусственный задний проход на сигмовидную кишку.

При   одновременном   повреждении    прямой    кишки    и мочевого   пузыря   операцию  начинают  с лапаротомии. После ревизии и ушивания ран в прямой кишке и мочевом пузыре накладывают искусственный задний проход и надлобковый свищ мочевого пузыря.

При повреждении печени лучшим доступом является разрез, параллельный реберному краю. Если сделана срединная лапаротомия, то при повреждении правой доли печени необходим дополнительный поперечный разрез. При краевых ранениях печени производят экономное иссечение раны и наложение швов толстым кетгутом с фиксацией между ними сальника на ножке. Касательные поверхностные раны печени также зашивают кетгутовыми швами. Трещины печени следует стремиться ушить на всю глубину с подведением к швам сальника.

При обширных повреждениях печени, значительном кровотечении для немедленной остановки его следует ввести указательный палец левой кисти в сальниковое отверстие (винслово отверстие) и между ним и большим пальцем сдавить печеночно-дуоденальную связку. Кровотечение сразу резко уменьшается. Следует иметь в виду, что длительное выключение кровоснабжения печени более чем на 15—30 мин (без гипотермии) опасно из-за развития необратимых дегенеративных изменений в ее тканях. Поэтому никаких временных кровоостанавливающих зажимов на печеночно-дуоденальную связку накладывать нельзя.

Иссечение раны печени скальпелем приводит к усилению кровотечения. Достаточно осторожно иссечь ножницами все не­жизнеспособные участки печеночной ткани и удалить из раны кровяные сгустки и детрит.

Возможность ушить рану печени является лучшим вариантом и ему надо отдать предпочтение перед всеми другими методами. При значительных разрывах печени наиболее рациональным является наложение матрацного шва. Шов следует накладывать самой большой иглой, используя предварительно смоченный толстый кетгут.

Если рана расположена высоко и труднодоступна, не следует во что бы то ни стало стараться ее ушить. При таких обстоятельствах предпочтительнее произвести гепатопексию или биологическую тампонаду и подвести марлевый тампон к ране печени. Введение марлевого тампона в рану печени допускается как крайняя мера, когда ничего другого сделать нельзя. Биологическая тампонада сальником для остановки паренхиматозного кровотечения является лучшим вариантом.

Ранение селезенки с обширным повреждением ткани является показанием к спленэктомии. Швы на селезенку с тампона­дой сальником допустимо накладывать только при краевых повре­ждениях. Как только обнаружен разрыв селезенки, пальцами левой кисти сдавливают ее ножку, чтобы прекратить кровотечение. Затем производят осмотр и принимают решение об объеме оперативного вмешательства. Показания к сохранению селезенки следует строго ограничивать самыми небольшими поверхностными дефектами без кровотечения.

Повреждения поджелудочной железы ушива­ют. К области повреждения подводят тампоны и тонкие дренажи.

Если швы на рану железы наложить невозможно, следует ограничиться введением тампонов. Перед зашиванием операционной раны после лапаротомии брюшную полость повторно очищают от крови, экссудата, желудочно-кишечного содержимого. В брюшную полость вводят тонкие полиэтиленовые трубочки для введения антибиотиков. Если нет показаний к тампонаде брюшной полости, операционную рану зашивают послойно наглухо.

Брюшную полость не зашивают наглухо при следующих показаниях:

В послеоперационном периоде проводят мероприятия, направлен­ные на предупреждение и лечение осложнений. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов живота являются: перитонит, поддиафрагмальные, межкишечные и тазовые абсцессы, эвентрация кишечника, спаечная кишечная непроходимость кишечника, ки­шечные свищи, пневмонии, тромбофлебит.

Непосредственно после операции больные нуждаются в интен­сивной терапии, уходе, так как развиваются гипоксия, гиперкапния, ацидоз. Главным является нормализация деятельности сердечно­сосудистой и дыхательной систем, восстановление белкового и электролитного баланса* борьба с обезвоживанием, разгрузка желудочно-кишечного тракта, борьба с инфекционными осложнения­ми. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где назначают анальгетики, оксигенотерапию, проводят переливания крови, кровезаменителей, белковых препаратов, растворов глюкозы, солевых кровезаменителей и т. п. Больные получают сердечно­сосудистые средства, гипертонические растворы глюкозы с компле­ксом витаминов и др.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.