Экстренная медицина

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т. д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжелой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребенка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном, постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту — все это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.

Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшного пресса предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к легкому разрыву его с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к легкой ранимости его даже при небольшой травме.

В зависимости от характера и глубины повреждения внутренних органов различают:

• подкапсульные разрывы,
• внутриорганные гематомы,
• трещины и разрывы с нарушением целости капсулы,
• размозжение,
• отрывы частей или целого органа.

Наиболее часто наблюдаются изолированные разрывы органов, реже множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные повреждения (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела). В зависимости от указанных повреждений наблюдается та или иная клиническая картина и определяется выбор врачебной тактики. При собирании анамнеза следует обращать внимание на обстоятельства повреждения, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Клиническая картина. Одним из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. При травме паренхиматозного органа отмечаются несильные локализованные боли в правом (печень) или левом (селезенка)подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боли приобретают разлитой характер, но все же остаются более выраженными в области поврежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию болей в одно из надплечий (френикус-симптом), лопатку. Боль и ее иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающие боли возникают при повреждениях поджелудочной железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с желчью, очень болезненная.

При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота в зависимости от поврежденного органа (печень или селезенка) . Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребенок после травмы становится ади-намичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на одноименную сторону. При попытке вывести ребенка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки», описанный Б. С. Розановым).

Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время артериальное давление у ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень редко наблюдаемое резкое падение артериального давления возможно при профузном, значительном или длительном недиагности-рованном кровотечении. Более показательным является изменение частоты пульса; с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении.

При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватывать всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах) симптом Щеткина — Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко бывает положительным симптом Куленкампфа, т. е. несоответствие между резкой болезненностью в области живота и отсутствие такого же по интенсивности напряжения мышц передней ' брюшной стенки. При повреждении селезенки отмечается положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами, а первыми пальцами при мягкой, глубокой пальпации области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка» — при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени.

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается— результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника. При ректальном пальцевом исследовании больного отмечается болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой густо обложенный язык. Живот уплощен, не участвует в акте дыхания, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5—38°С). При перитоните наблюдается нарастающее расхождение между пульсом и температурой — при относительно невысокой температуре отмечается учащение пульса на 20—30 ударов в минуту.

Рентгенологическое исследование ребенка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удается определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгеноскопии наблюдается гомогенное затемнение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезенки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа отмечается незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено еще меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, гемоглобина, гематокрита выявлено незначительное изменение этих показателей. Более характерным, особенно при повреждении селезенки, является лейкоцитоз, иногда довольно высокий — от 20 000 до 30 000. Причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется параллелизм. Лейкоцитоз нарастает в первые 8—12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание уровня трансаминазы. При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдается изменение формулы белой крови (сдвиг влево, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-солевого обмена помогают правильно и под контролем провести у травмированного ребенка коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-солевого баланса.

Лечение. При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда необходимо наблюдение для уточнения диагноза, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковые мероприятия, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если тщательное наблюдение за ребенком с абдоминальной травмой, а также использование рентгенологических и лабораторных данных не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, то показана пункция брюшной полости (лапароцентез с применением методики «шарящего катетера») или лапароскопия. При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства.

При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне противошоковой и кровезаменительной терапии. У детей лучшим обезболиванием является интубационный наркоз, который создает хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезенки — спленэктомию, при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва, при повреждении стенки кишки — ушивание или резекция с наложением анастомоза.

Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.

Ушибы поясничной области и живота могут сопровождаться повреждением почки (см. главу VIII).

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.