Экстренная медицина

При непосредственном приложении силы (удар но­гой, копытом лошади и т. д.) в области живота, осо­бенно в подложечной области, в области правого и ле­вого подреберий, при сжатии живота, например, во время сдавления между вагонами, наконец, при паде­ниях с высоты на ноги и ягодицы нередко при полном отсутствии знаков наружных повреждений наступает такое крайне тяжелое повреждение, как разрыв парен­химатозных органов, наиболее часто печени (рис. 38), реже селезенки, брыжейки, поджелудочной железы и кишечных петель, желудка, желчного пузыря и желчных путей. При наличии патологического процесса (сплено-мегалия, цирроз печени) измененный орган легко по­вреждается даже при небольшой травме.

 Возможен подкапсульный разрыв печени и селезен­ки со значительным кровоизлиянием под капсулу, при котором вначале симптоматология очень скудна и лишь при вторичном разрыве оболочки появляются симптомы внутреннего кровотечения (вторичные разрывы через несколько часов или дней). В зависимости от того, по­врежден ли паренхиматозный орган с последующим внутренним кровотечением или нарушена целость же­лудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря с излия­нием септического содержимого в брюшную полость, процесс развивается различно и дает картину острого малокровия в первом случае или перитонита во втором.

Симптомы. При наличии общих симптомов по­вреждения брюшной стенки или без них при повреж­дении внутренних органов развивается картина шока (•см. стр. 34), появляются резкие боли в животе и на­пряжение брюшной стенки, тошнота, рвота, задержка газов. В дальнейшем течении заболевания можно выде­лить две клинические картины. При повреждении па­ренхиматозных органов и кровотечении в брюшную по­лость определяются симптомы нарастающего острого малокровия: головокружение, слабость, жажда, помра­чение сознания, ослабление и учащение пульса, падение артериального давления, резкая бледность, наличие жидкости в отлогих отделах брюшной полости, умерен­ное напряжение мышц брюшной стенки. При поврежде­нии Полого органа, а также поджелудочной железы и излиянии поджелудочного сока или желчи в брюшную полость развивается картина перитонита (см. стр. 149), нарастающие боли в животе, доскообразное его напря­жение, прекращение перистальтики, грудной тип дыха­ния, прогрессирующая интоксикация, рвота и вздутие живота, падение пульса. При значительном излиянии в брюшную полость желчи иногда наблюдается брадикардия и желтушность покровов и склер. Разрыв пече­ни в области купола диафрагмы может дать френикус-симптом справа, разрыв селезенки — иррадиацию боли в лопатку и плечо слева; при повреждении печени от­мечается вынужденное сидячее положение больного. Рентгенологическое исследование дает ограничение по­движности диафрагмы.

При разрыве печени, селезенки и поджелудочной же­лезы в зависимости от силы и быстроты кровотечения заболевание будет протекать различно. При быстром кровотечении наступает гибель больных при картине острого малокровия. При кровотечении меньшей интен­сивности и значительном желчеистечении или истечении панкреатического сока развивается картина перитонита, первоначально благодаря химическому раздражению брюшины желчными кислотами или ферментами подже­лудочной железы с последующим присоединением ин­фекции и развитием гнойного воспаления брюшины.

Распознавание повреждения органов брюшной поло­сти нередко затруднено, особенно при наличии сопутст­вующих повреждений, например при бессознательном состоянии больного (сотрясение мозга, опьянение). При повреждении желудка и кишок в брюшной полости мо­жет быть обнаружен газ перкуторно в виде тимпанита над печенью или уменьшения печеночной тупости и рент­генологически в виде серповидной полоски под диафрагмой. При повреждении мочевого пузыря появляются по­зывы на мочеиспускание при отсутствии мочи или вы­деление небольшого ее количества с примесью крови при катетеризации.

Первая помощь. При подозрении на повреж­дение органов брюшной полости больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое учреждение. При невозможности срочной госпитализации, если явле­ния шока не проходят в течение 2 часов, несмотря на принятые меры, при наличии непрекращающихся болей, напряжении мышц живота или изменениях в общем со­стоянии больного (бледность, учащение пульса, явле­ния острого малокровия!) необходимость хирургической помощи возрастает. Нужно доставить больного со всей возможной осторожностью в больницу. В громадном большинстве случаев повреждения внутренних паренхи­матозных органов излечиваются лишь оперативным пу­тем. Оперативное вмешательство нужно проводить, не дожидаясь развития тяжелой анемии или перитонита.

Как предварительное мероприятие при наличии трав­мы области живота, больных надо немедленно уложить в постель, положить на область травмы пузырь со льдом. При наличии симптомов внутреннего кровотечения внут­ривенно вводят 10% хлористый кальций — 5 мл, сыво­ротку и плазму, 0,3% викасол—5 мл. Для выведения больного из состояния шока применяют капельное пере­ливание крови, плазмы, полиглюкина. Таким больным противопоказано применение наркотиков до уточнения диагноза, а при подозрении на повреждение желудочно-кишечного тракта — и дача питья, так как жидкость через разрыв желудка или кишки может изливаться в брюшную полость.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964