Экстренная медицина

Понятие «острый живот» обозначает катастрофу в брюш­ной полости, требую­щую принятия неот­ложных мер. Причи­ной тревоги, как правило, являются резкие боли в животе не утихающие под влиянием обычных домашних средств.

Раньше больные часто занимались «самолечением» или поль­зовались помощью окружающих. «Назначения» за­ключались в применении грелки, вызывании рво­ты, приеме слабительных, болеутоляющих. Теперь такую «помощь» оказывают значительно реже: на­ше население твердо усвоило правило обращать­ся за медицинской помощью в начале заболева­ния, и именно это привело к значительному улучше­нию исходов при острых заболеваниях органов брюш­ной полости. Медицинский работник должен уметь вы­явить эти заболевания, не дожидаясь консультации вра­ча, лабораторных анализов, данных рентгенологическо­го исследования. Только при госпитализации в ранние сроки можно рассчитывать на хороший исход, и поэто­му в случаях «острого живота» нельзя медлить ни ми­нуты. Вместе с тем опрос и осмотр не следует производить торопливо и небрежно. Суматохе и поспешности не место у постели больного. Только вдумчивая, спокой­ная оценка состояния поможет принять правильное ре­шение.

Симптомы "острого живота". Надо помнить, что далеко не у всех больных с «острым животом» внешний вид укладыва­ется в привычную схему: страдальческое лицо, острые боли в животе, рвота, напряжение брюшной стенки, учащенный пульс. Такая картина более типична для за­пущенных случаев, а в начале заболевания больные нередко сами приходят в амбулаторию, неуверенно рас­сказывают о неопределенных болях в животе, которые обычно связывают с погрешностями в еде, и просят дать «лекарство». Если после невнимательного осмотра такого больного отпускают домой с нераспознанной катастрофой в животе, то процесс развивается дальше, осложняется воспалением брюшины — перитонитом, драгоценные часы оказываются упущенными, госпита­лизация и операция осуществляются в поздние сроки и исход заболевания становится сомнительным.

Необходимо подчеркнуть недопустимость назначения грелки, слабительных и наркотиков до госпитализации. Утихание болей, расслабление брюшной стенки после введения морфина или пантопона смазывают картину заболевания, усложняют диагноз и нередко делают его запоздалым. Не следует также применять антибиотики до уточнения диагноза. Большие дозы антибиотиков маскируют истинную картину заболевания, оно прояв­ляется клинически более стерто (стихают симптомы со стороны брюшной полости, снижаются температура и лейкоцитоз), хотя процесс продолжает развиваться, так как источник воспаления не удален.

Обследование больного с острым заболеванием брюшной полости имеет некоторые особенности, поэто­му мы считаем необходимым на них остановиться.

При обследовании человека, жалующегося на боли в животе, нельзя упустить ни одной мелочи. Такого больного следует, прежде всего, уложить на кушетку, внимательно выслушать, не прерывая его, но в то же время направляя рассказ в правильное русло. Возраст больного имеет очень важное значение. Надо иметь в виду, что у пожилых людей и у детей заболевание про­текает менее ярко, чем в цветущем возрасте, что у истощенных и изнуренных людей защитные свойства ор­ганизма снижены и заболевание течет вяло, а у тучных исследование органов брюшной полости весьма затруд­нено. Поэтому важно не упустить никаких данных, ибо диагноз слагается из анализа жалоб, анамнеза и объ­ективных данных. Как началось заболевание — вне­запно среди полного здоровья или исподволь, с недомогания, слабости; связано ли оно с погрешностью в еде, физической нагрузкой, травмой — все это имеет серь­езное значение для диагноза.

Для «острого живота» характерна внезапность за­болевания. Причина возникновения болей иногда может служить хорошим ориентиром для уточнения диагноза. Так, возникновение острой боли после физической на­грузки заставляет подумать об ущемлении грыжи; боль, связанная с ушибом живота, может быть след­ствием разрыва внутренних органов. Надо просить больного указать пальцем место, где начались боли, затем где они упрочились и, наконец, куда они отдают, т. е. установить локализацию (расположение) и ирра­диацию (отражение) болей. Очень важен характер бо­ли: постоянные, схваткообразные, в виде колик, режу­щие или ноющие, связанные с кашлем, дыханием и т. д. Локализация боли и ее характер — уже первый шаг к топической диагностике — выявлению пораженного орга­на. Из рассказа больного важно выяснить перенесен­ные заболевания и операции, спросить больного, была ли рвота, сколько раз она повторялась и каково было содержимое рвотных масс — пища, желудочное содер­жимое с примесью желчи, кровь, глисты. Следует рас­спросить больного о характере стула (примесь слизи, крови, глинистый вид кала, аскариды), нет ли учаще­ния мочеиспускания и рези при нем.

У женщин обязательно расспрашивают о беремен­ностях и абортах, о менструации (когда была послед­няя, пришла ли в срок), гинекологических заболеваниях и проводят влагалищное исследование с целью исклю­чить заболевания, требующие направления в гинеколо­гический стационар. При этом следует учитывать, что некоторые женщины упорно скрывают беременность и попытки прерывания ее и иногда вводят в заблуждение легковерных медиков. Вместе с тем ряд острых заболе­ваний женской половой сферы весьма трудно отличить от аппендицита и нет нужды стремиться к детальной дифференцировке вне больницы.

Во время расспроса больного обращают внимание на его лицо, отмечая цвет покровов (розовые, бледные, сероватые, синюшные, желтушные), выражение (стра­дальческое, спокойное или изменяющееся в момент очередной схватки). Считая пульс, отмечают его напол­нение, ритмичность, попутно отмечают влажность или, наоборот, сухость кожи. Язык осматривают и ощупы­вают пальцем — так более достоверно можно судить о сухости или влажности языка. Обязательно высту­кивают и выслушивают грудную клетку, чтобы ис­ключить пневмонию, плеврит. Измеряют кровяное дав­ление. Затем приступают к исследованию живота, пред­варительно попросив больного помочиться.

Пальпацию проводят теплой ладонью, легко поло­женной на отдаленный участок от места, где локали­зуется боль. Отмечают форму живота (вздутый, втя­нутый или обычный), участие брюшной стенки в ды­хании (активное, отставание, щажение определенных отделов), после чего производят поверхностную паль­пацию (выявляя ее болезненный эффект). Обычно бо­лезненная зона соответствует пораженному органу. При перкуссии получают указания на наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости, на исчезновение пе­ченочной тупости (газ под диафрагмой!), изменение тимпанита соответственно кишечнику.

Деликатная поверхностная пальпация, постепенно приближающаяся от отдаленных зон к болевому уча­стку, дает ценную информацию, в то время как грубое, неожиданное надавливание на больное место, причи­няя сильную боль, вселяет в больного страх перед ис­следованием, вызывает напряжение брюшных мышц даже при отсутствии заболевания органов живота, ли­шает возможности проводить дальнейшее планомерное обследование и подрывает доверие больного к фельд­шеру.

Если поверхностное ощупывание не позволяет вы­явить болезненные отделы, приступают к глубокой паль­пации, которая тоже должна быть деликатной, сопро­вождаться отвлечением внимания больного разговором. Пальпация выявляет важные факторы, определяющие диагноз, — зону болезненности и мышечного напряжения, наличие инфильтрата, опухоли. Вовлечение в про­цесс брюшины определяется симптомом - Щеткина— Блюмберга: ощупывающая ладонь прижимает брюш­ную стенку, а затем внезапно отнимается, при этом у больного осведомляются, когда болезненность больше— в момент давления или отнятия ладони. При положи­тельном симптоме болезненность при отдергивании ла­дони резко усиливается. Сущность этого симптома за­ключается в быстром изменении давления в брюшной полости и внезапном перемещении очень чувствитель­ной при воспалении брюшины. Легкое постукивание по поясничным областям (симптом Пастернацкого) в случае болезненности заставляет подумать о патологии почек или мочеточников.

Обследование живота заканчивают его выслушива­нием, при котором отмечается характер перистальтики (усиленная при препятствии в кишечнике, «тишина» при парезе). Мужчин обязательно обследуют через пря­мую кишку, выявляя тонус сфинктера, наличие кало­вых масс в ампуле и болезненность тазовой брюшины (дугласова пространства).

Первая помощь. Когда обследование законче­но и диагноз «острого живота» установлен, а также в тех случаях, когда имеется подозрение на «острый жи­вот», больной подлежит направлению на хирургическое лечение. В ожидании санитарного транспорта нужно придерживаться следующих правил: 1) не разрешать больному вставать, 2) ничего не давать внутрь; 3) по­ложить на живот холод.

При показаниях можно ввести сердечные, а на до­рогу — атропин, который уменьшает спастические яв­ления в органах брюшной полости, всегда сопровож­дающие воспалительный процесс. Транспортировать больного следует в лежачем положении, в сопровожде­нии медицинского работника.

Перед отправкой больной должен помочиться, допу­стимо опорожнить желудок (не промыть, а только вставить зонд), если рвота повторяется.

При обследовании больных с болями в животе сле­дует исключить всякий элемент перестраховки. Если человек после плотной еды почувствовал быстро про­шедшие колики в животе, если при этом у него хоро­ший вид, отсутствует рвота и боли не возобновляются, а обследование не выявляет симптомов заболевания ор­ганов брюшной полости, можно ограничиться советом воздержаться от еды и повторно осмотреть больного через 3—4 часа. Следует только предупредить его, что­бы он не держал грелку, не пил слабительное и при повторении болей обратился в медицинское учреждение.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964   

Еще статьи о перитоните:

 - Перитонит острый. Виды перитонита