Экстренная медицина

Острое разлитое воспаление брюшины, возникающее в результате инфицирования ее микробами или воздей­ствия стерильных раздражителей, в начальном периоде заболевания имеет ряд отличительных черт, свойствен­ных заболеванию, явившемуся причиной перитонита. Это касается случаев перитонита аппендикулярно­го происхождения, перитонита на почве прободной яз­вы, гнойного или прободного холецистита или некроти­ческого панкреатита и других острогнойных заболеваний органов брюшной полости (воспаление органов жен­ской половой сферы, нагноившийся эхинококк печени и т. д.).

Перитонит наблюдается при непроходимости кишеч­ника осложнившейся гангреной: через омертвевшую стенку кишки в брюшную полость быстро проникает патогенная кишечная флора. Источником перитонита могут быть гнойные процессы в забрюшинном простран­стве — паранефрит, абсцедирование забрюшинных лим­фатических узлов. Перитонит может развиться на почве травмы живота, открытой и закрытой (например, при разрыве кишки без нарушения целости кожных покро­вов), после операции (прорезывание швов на полом органе). Выделяют особую форму перитонита — так называемый гематогенный или криптогенный (т. е. без­очаговый) перитонит, когда брюшина обсеменяется микробами, занесенными кровью. Бактериальный пери­тонит обычно вызывается не одним возбудителем, а не­сколькими.

Чаще всего из экссудата выделяют кишечную па­лочку, гемолитический стрептококк, анаэробную флору, стафилококк, реже пневмококк и др. Небактериальный перитонит может быть вызван раздражением брю­шины стерильной желчью, желудочным соком, инород­ным телом (стерильный тампон). При ограниченном попадании небольшого количества невысоковирулентных микробов обладающая высокими бактерицидными свойствами брюшина здорового человека может ликви­дировать инфекцию. Но если очаг перитонита не устра­нен, продолжает воздействовать на брюшину и распро­страняется на весь брюшинный покров, то состояние резко ухудшается. Разлитое воспаление брюшины не­редко приводит к коллапсу, так как расширяются ка­пилляры поверхности брюшины, занимающей 1,7 м2, и наступает падение кровяного давления. Вслед за гипе­ремией начинается усиленное пропотевание жидкости и элементов белой крови из сосудов в брюшную по­лость — так образуется выпот. Наряду с пропотеванием идет процесс всасывания (брюшина способна всо­сать за сутки 70 л жидкости) и инфицированный вы­пот попадает в кровь, вызывая отравление организма — токсемию. В связи с поражением брюшины развивается парез, а затем паралич кишечника. По Штейнбергу, различают три периода перитонита. Первый период длится сутки от момента попадания бактерий в брюш­ную полость. За этот срок бактерии приспосабливают­ся к новым условиям, а организм до предела мобили­зует свои защитные силы. Этот период клинически мо­жет не проявиться и закончиться выздоровлением. Второй период длится от 12 часов до 3 дней и характе­ризуется постоянным размножением бактерий; он мо­жет либо закончиться выздоровлением, либо перейти в третий. В течение следующего, третьего периода, про­является токсемия, связанная с всасыванием из брю­шины. Самостоятельное выздоровление в этот период маловероятно.

В ряде случаев отмечается вялое течение перитони­та с образованием скоплений гноя под диафрагмой, печенью, меж петлями кишечника, в дугласовом про­странстве.

Симптомы. Диагноз острого разлитого перитони­та нетруден. Тяжелое общее состояние больного, серое лицо с заострившимися чертами выражает страдание (так называемое лицо Гиппократа), язык сух, покрыт налетами. Температура повышена, размахи ее дости­гают 1,5—2°. Пульс очень част и не соответствует тем­пературе, артериальное давление снижено. Живот вздут, не участвует в дыхании, даже нежная пальпация резко болезненная и выявляет мышечную защиту, сим­птом Щеткина—Блюмберга выражен повсюду, брюши­на дугласова пространства очень чувствительна. Со­держание лейкоцитов в крови повышено, отмечается сдвиг формулы влево, исчезновение эозинофилов, по­явление токсической зернистости нейтрофилов, ускоре­ние РОЭ. Следует подчеркнуть, что проявления пери­тонита не укладываются в приведенную схему, весьма индивидуальны, так как зависят в первую очередь от больного (возраста, состояния защитных сил), сроков заболевания и вирулентности инфекции. Так, у стари­ков и много рожавших женщин с дряблой брюшной стенкой нечетко выявляется напряжение брюшных мышц. У ослабленных людей не всегда повышается лейкоцитоз. При тазовом перитоните у женщин мало нарушается общее состояние и сохраняется нормальный цвет лица.

Первая помощь. Лечение разлитого перитони­та может быть только оперативным, и поэтому такие больные подлежат немедленной госпитализации. Следуя общему правилу, ни в коем случае в добольничных ус­ловиях не следует назначать ни обезболивающих средств, ни антибиотиков, а ограничиться введением сердечно-сосудистых препаратов и местным примене­нием холода (лед). Очень важно диагностировать за­болевание в начальной фазе, когда еще имеются ме­стные признаки, указывающие на источник заболе­вания.

Исход операции зависит от состояния больного и сроков вмешательства, а последнее тем быстрее и ус­пешнее, чем скорее обнаружен и устранен очаг перито­нита. Осмотр при разлитом перитоните дает мало ука­заний относительно источника инфекции, и тут исклю­чительно ценны сведения медицинского работника, на­блюдавшего больного, ранее, когда выявлялись мест­ные признаки перитонита. Это обстоятельство необхо­димо учитывать при заполнении карты направления в стационар.

Отдельно следует остановиться на остром пневмо­кокковом перитоните, иногда наблюдающемся у ма­леньких девочек. Заболевание протекает очень бурно, начинается острейшими болями в животе, рвотой, по­носом и повышением температуры, брюшная стенка при этом очень болезненна, но мало напряжена. Очень бы­стро нарастает интоксикация. Раньше нередко дети по­гибали в течение 3—4 дней, но при применении анти­биотиков исходы заболевания улучшились.

Острый туберкулезный перитонит без прободения специфической язвы кишечника протекает с повыше­нием температуры, болями в животе и напряжением брюшной стенки, однако при точно установленном диа­гнозе следует воздержаться от операции и провести энергичное противотуберкулезное лечение.

Особое место занимает тазовый перитонит у женщин, который вызывается острым воспалительным процессом внутренних половых органов чаще на почве гонорейной или стрептококковой инфекции (в послед­них случаях — после осложненных родов или абортов!). Как уже указывалось, процесс протекает относительно благоприятно и в большинстве случаев лечение должно быть консервативным, но проводиться в стационаре. При ограничении гнойника в малом тазу его вскры­вают через задний свод влагалища. Однако при неяс­ной диагностике, а также при нарастании раздражения брюшины, при пельвеоперитоните показано чревосече­ние; больные обязательно должны находиться в ста­ционаре.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964   

Еще статьи на эту тему:

- Перитонит у детей 

- Перитонит острый. Виды перитонита