Экстренная медицина

Прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают в группе «острого живота» второе ме­сто по частоте после острого аппендицита. Прободение — одно из грозных осложнений хронически текущей яз­венной болезни, причина которого до сих пор точно не изучена. Предполагают, что прободение либо является следствием нарастания некротического процесса в обла­сти язвы, либо вызвано тромбозом местных сосудов.

Больной с прободением язвы двенадцатиперстной кишки и желудка является, пожалуй, самым ярким пред­ставителем группы больных с «острым животом». Это обычно мужчины цветущего возраста (среди больных всего 5 —15% женщин) с характерным «язвенным» анам­незом: либо они осведомлены о своей болезни и нахо­дятся под наблюдением врача, соблюдают диету, либо, не обращаясь к врачу, давно страдают изжогой, болями в подложечной области, стараются избегать острой и кислой пищи; обострение болей обычно совпадает с осенними и весенними периодами.

Гораздо реже прободение возникает при «немых» язвах, ранее никак не проявлявшихся.

Симптомы. Заболевание, как правило, начинает­ся внезапно, вечером или в начале ночи, на высоте пи­щеварения после обильного обеда или, чаще, ужина, которым заканчивается трудовой день. Больной просы­пается от резких, «кинжальных» болей под ложечкой.

Боли настолько сильны, что вынуждают «замереть» на месте от страха, что перемена позы усилит и без того нестерпимую боль, которая вызывается тем, что на брю­шину изливается содержимое желудка или двенадцати­перстной кишки. Тотчас после прободения брюшная стенка перестает участвовать в дыхании, становится доскообразной, нередко наступает шок: кожные покро­вы резко бледны, покрыты липким, холодным потом, пульс замедлен, больной безразличен к своему состоя­нию. Через 1—2 часа наступает период временного улуч­шения: больной выходит из шокового состояния, боли несколько притупляются и уже не так четко ограничи­ваются надчревьем. Однако после этого «светлого про­межутка» обычно наступает не выздоровление, а ухуд­шение, связанное с прогрессирующим воспалением брю­шины. Боль локализуется в верхнем и правом боковом (куда стекает жидкость из прободного отверстия и экс­судат) отделах живота, иногда отдает в правое плечо, ключицу и лопатку в связи с раздражением диафрагмы и разветвляющегося в ней диафрагмального нерва. Рво­та обычно однократная (жидкое содержимое желудка изливается в брюшную полость). Постепенно учащается пульс, повышается температура, язык становится сухим, вся брюшная стенка болезненной и напряженной — явления разлитого раздражения брюшины. Перкуссия выявляет исчезновение печеночной тупости, связанное с выхождением воздуха из прободного отверстия в поддиафрагмальное пространство. При прогрессировании процесса в брюшной полости накапливается экссудат, обнаруживаемый перкуссией в отлогих местах. В эти сроки уже весьма болезненна брюшина дугласова про­странства, что определяется пальцевым исследованием через прямую кишку или влагалище.

Казалось бы, диагноз не вызывает сомнения и все дело в том, чтобы больного как можно скорее доставить в стационар. Однако бывают случаи, когда медицин­ский работник видит больного в период «светлого про­межутка»: он оправился от страха, боли стихли, общее состояние не внушает опасения. Иногда небольшое про­бодное отверстие может закупориться «припаявшимся сальником», прикрыться печенью, кишкой, и клиниче­ская картина пойдет на убыль. Однако на это нельзя рассчитывать: любое резкое движение, глоток воды, а также продолжающееся воспаление брюшины могут на­рушить рыхлую склейку, и прободение вновь станет от­крытым. Нельзя забывать и о том, что прободное от­верстие иногда может временно закупориться пищевым комком (у одного больного прободное отверстие было заткнуто, как пробкой, семенем перезрелого огурца).

Так как в первые часы прободения картина заболе­вания довольно характерна, а спустя 6 часов уже нали­цо разлитой перитонит, то самое важное не пропустить прободение в стадии кажущегося улучшения и в пер­вую очередь тут помогает анамнез: указания на язвенную болезнь и внезапная «кинжальная» боль в надчревье.

Сроки госпитализации при прободной язве играют самую решающую роль. В первые часы заболевания, когда еще не развился разлитой перитонит и процесс носит местный характер, больным в возрасте до 60 лет можно произвести радикальную операцию и избавить больного от язвенной болезни, при поздних сроках до­ставки допустимо лишь ушивание прободного отвер­стия — операция, избавляющая от язвы только 30% больных. А запущенный разлитой перитонит делает про­гноз вообще сомнительным.

Не всегда легко отличить прободную язву от острого аппендицита, когда скопление экссудата в правой под­вздошной области фиксирует внимание больного и ме­дицинского работника на этой зоне. И опять только внимательно и подробно собранный анамнез поможет избежать ошибки. Нередко путают прободную язву с острым холециститом и панкреатитом (см. соответст­вующие разделы). Прободение язвы почти невозможно отличить от прободения раковой опухоли: последняя ча­ще встречается у пожилых больных, возникает на фоне общего недомогания.

Первая помощь. В условиях доврачебного осмотра не следует стремиться к детализации диагноза. Вполне достаточно, заподозрив катастрофу в животе, госпитализировать больного. Продолжить наблюдение, осуществить консультации, рентгенологическое и лабо­раторное исследование можно только в тех условиях, когда рядом имеется операционная. Необходимо кратко, но очень четко заполнить карту направления в стацио­нар, описать данные осмотра,, чтобы врач смог составить впечатление о развитии процесса. При невозмож­ности срочной госпитализации показано ведение тонко­го зонда в желудок и постоянное отсасывание содержимого.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964



Еще статьи на эту тему:

- Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки