Экстренная медицина

Наличие камней в желчном пузыре, образующихся под влиянием различных условий, может не давать ни­каких проявлений, но может вызвать диспептические расстройства и способствовать острому воспалительно­му процессу в стенке пузыря. Воспаление желчного пу­зыря вызывается часто гнойными микробами (стрепто­кокк, стафилококк), но иногда кишечной палочкой, ана­эробами и другими микробами, попадающими в стенку и полость пузыря из кишечника по желчным ходам или с током крови.

Значительно ухудшается течение воспалительного процесса при затруднении оттока желчи и воспалитель­ного экссудата из пузыря при закупорке пузырного про­тока камнем и воспалительном отеке слизистой, затруд­няющем проходимость протока. Задержка оттока дает острое растяжение стенки пузыря, что ухудшает ее пи­тание и способствует тяжелым патологоанатомическим изменениям стенки вследствие нарушения ее питания (гангрена, прободение). Характер содержимого пузыря изменяется вплоть до накопления в нем гноя (эмпиема пузыря). Подобные же изменения могут развиться и без наличия камней (бескаменный холецистит). По па­тологоанатомическим изменениям в стенке среди острых холециститов различают простые, или катаральные, и деструктивные (флегмонозный, эмпиема пузыря, гангре­нозный и прободной). Указанные патологоанатомические изменения являются лишь стадиями одного и того же процесса и могут переходить одно в другое, т. е. первоначально катаральный процесс может перейти в деструктивный и дать флегмонозные изменения, эмпие­му, гангрену и прободение.

Симптомы. В связи с различными изменениями стенки пузыря, наличием или отсутствием задержки со­держимого в пузыре и затруднением проходимости в общем желчном протоке симптоматика острого холеци­стита очень разнообразна. Клинически различают желчную колику и приступ острого холецистита, хотя бы он и был не первым, а одним из повторных приступов в те­чение хронического холецистита.

Для желчной (печеночной) колики характерны вне­запно появившиеся острые боли в области правого под­реберья продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Боли обычно иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, реже в левое плечо и лопатку, очень интенсивны, но легко ликвидируются после инъ­екции атропина с пантопоном или морфином. По окон­чании колики может наступить полное выздоровление или выявятся симптомы воспалительного процесса в области желчного пузыря.

Острый холецистит обычно начинается с печеночной колики, но по окончании колики остаются боли и опре­деляется болезненность в области желчного пузыря при пальпации. В некоторых случаях появившиеся боли остаются интенсивными в течение нескольких дней. Бо­ли при холецистите начинаются нередко во время сна или через некоторое время после приема пищи, осо­бенно жирной. Предвестниками их могут быть тяжесть в подложечной области, тошнота, горечь во рту. Лока­лизация болей не всегда ограничивается правым под­реберьем, иногда они начинаются с подложечной обла­сти по всему животу или в правой его половине. Ча­стым симптомом острого холецистита бывает рвота, не­редко многократная, не приносящая облегчения. В боль­шинстве случаев острый холецистит сопровождается повышением температуры, различным в зависимости от характера тяжести инфекции — от 37—38 до 40°. За исключением более тяжелых случаев и наличия ослож­нений, повышенная температура держится в течение не­скольких дней.

Нерезкое желтушное окрашивание склер (субиктеричность) нередко при остром холецистите. Более ин­тенсивная и длительная желтуха развивается при за­купорке общего желчного протока или затруднении проходимости желчи при воспалительном отеке его стенки.

Объективное определение увеличенного желчного пу­зыря удается лишь при его водянке, эмпиеме и лишь в некоторых случаях острого холецистита. Чаще опреде­ляется местное напряжение и болезненность соответственно области пузыря, у места пересечения наружного края правой прямой мышцы с реберной дугой. Напря­жение мышц может быть и более распространенным на всю правую половину живота.

Из других симптомов надо отметить болезненность при поколачивании брюшной стенки в области пузыря и по правой реберной дуге, болезненность при надавли­вании на область пузыря при вдохе, симптом кашлевого толчка и боли при надавливании в правой надключич­ной области.

При катаральном холецистите симптомы обычно ме­нее резко выражены, а при флегмонозном иногда появ­ляются неукротимая рвота, высокий лейкоцитоз и более высокая температура. Гангренозный холецистит харак­теризуется высокой температурой, но иногда как бы стиханием бурных симптомов, свойственных флегмонозному холециститу. При прободном холецистите процесс распространяется на новые участки брюшной полости и дает разлитые перитонеальные явления, но в ряде слу­чаев, несмотря на разлитой желчный перитонит, не от­мечается распространенного напряжения мышечной стенки и симптома Щеткина—Блюмберга. Таким обра­зом, картина болезни не всегда соответствует патоло­ге анатомическим изменениям, и последние даже в наи­более тяжелых их проявлениях могут быть просмот­рены.

Ошибкой будет пропустить острый холецистит, пред­полагая другое заболевание брюшной полости, напри­мер, обострение язвенной болезни, аппендицит, почечную колику, но возможна и другая, более тяжелая ошибка, когда за острый холецистит принимают прободную язву, непроходимость кишечника или острый аппен­дицит.

Первая помощь. При печеночной колике необ­ходим постельный режим с применением грелки или пу­зыря со льдом на область печени, воздержание от при­ема пищи, папаверин внутрь, инъекции 0,1% атропина (1 мл) с 1% морфином (1 мл) или 2% пантопоном (1 мл), 2% промедолом (1 мл) или 0,2% платифиллином (1 мл).

При остром холецистите могут быть приняты те же меры для прекращения интенсивных болей с назначе­нием антибиотиков и пузыря со льдом, но ввиду того что в начале заболевания неясно — ограничится ли про­цесс катаральными явлениями со стороны желчного пу­зыря или разовьется флегмонозный и гангренозный про­цесс и даже перфорация, такие больные подлежат хи­рургическому наблюдению и должны быть стационированы. При подозрении на перфорацию, гангрену и флег­мону пузыря и неуклонном ухудшении клинической кар­тины в течение 24—72 часов больные подлежат срочной госпитализации для оперативного лечения, особенно больные пожилого возраста. При повторных приступах, наличии желчнокаменной болезни, даже при уменьше­нии воспалительного процесса, показана операция пос­ле затихания приступа («ранняя» операция по Б. А. Петрову).

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

Еще статьи на эту тему:

- Острый холецистит