Экстренная медицина

Неблагоприятные исходы лечения травматиче­ских вывихов зависят от многих причин. С одной стороны, они связаны с несвоевременной их диагно­стикой, а также сопутствующих около- и внутрису­ставных повреждений, сдавлений и повреждений нервов и сосудов с последующим развитием тяже­лых трофических нарушений, парезов и параличей, развитием контрактур и тугоподвижностей суставов, деформирующего артроза и асептического некроза, а с другой — несоблюдением основных принципов лечения, включающих неотложное вправление вы­вихнутого сегмента, краткосрочную фиксацию его в среднефизиологическом положении и настойчивую реабилитацию временно утраченной функции по­врежденного сустава.

Нарушение последовательности, необоснованное удлинение или сокращение сроков того или иного этапа, недоучет, казалось бы, незначительных ле­чебно-диагностических деталей влекут за собой не­избежные ошибки и связанные с ними различные осложнения.

Ошибочно полагать, что при травматических вывихах лечебно-диагностические погрешности встречаются редко и что такие вывихи после себя выраженных последствий не оставляют. Наоборот, в клинической практике достаточно часто встреча­ются застарелые, несвоевременно или неправильно диагностированные и невправленные вывихи, мно­жественные и сочетанные повреждения, при которых диагностика и лечение вывиха иногда отодвигается на второй план, а также допускается ряд нерацио­нальных тактических приемов или отказ от послед­них там, где они показаны. Во всех этих случаях постепенно снижается сила мышц вывихнутого сег­мента, резко падает объем движений, теряется их точность и координация, развивается посттравмати­ческий остеоартроз, что в конечном итоге ведет к выраженному ограничению функции конечности и нередко вынуждает больного менять свою профес­сиональную деятельность.

Одни лечебно-диагностические погрешности в одинаковой степени встречаются при всех травма­тических вывихах, независимо от их локализации и вида вывиха, то есть они являются общими, дру­гие, наоборот, характерны только для того или иного сустава и нередко отражают его анатомо-функциональные и биомеханические особенности.

Недоучет механизма и обстоятельств травмы, направления и характера действующей силы, кото­рые могли бы направить мысль врача по правильно­му пути и избежать тех погрешностей, которые связаны с непосредственным обследованием, следу­ет признать ошибками диагностики. Ведь точно и своевременно поставленный диагноз нередко пред­определяет не только сохранность конечности, но и ее функцию.

Общеклиническая диагностика травматических вывихов в большинстве своем не представляет осо­бых затруднений. Вместе с тем отказ от рентгеноло­гического подтверждения и уточнения диагноза следует признать необоснованным. Рентгенограмма, произведенная в одной проекции, также не дает прав интерпретировать ее, ибо слишком большая опасность впасть в ошибочное заключение, а от по­следнего, как правило, зависит выбор лечебной тактики (рис. 210).

210. Наружный подвывих голени рентгенологически четко выражен в передне-задней проекции (а) и не определяется в боковой (б)

Рентгенограммы, произведенные в 2 взаимно перпендикулярных проекциях, должны обеспечить правильную трактовку патологических изменений в суставе и, прежде всего, отдифференцировать чи­стый вывих от переломо-вывиха, уточнить наличие отрывных внутри- и околосуставных переломов, сме­щение костных фрагментов и их место расположе­ния. В сомнительных случаях, а также при подозре­нии на наличие возможных механических препят­ствий для закрытого вправления не следует отказы­ваться от производства дополнительного снимка с использованием специальных рентгенологических укладок. Кроме последних, в ряде случаев устранить диагностические погрешности призваны снимки, сделанные с учетом конкретного положения постра­давшего (лежа или стоя). Рентгенологическая диаг­ностика травматических вывихов во всех случаях является обязательной, и безошибочна она может быть только там, где непосредственное участие в ней принимает хирург, а в особо сложных случаях при­бегает к помощи врача-рентгенолога. Хирург не может слепо доверять заключению рентгенолога, он обязан не только читать, но и правильно трактовать рентгенологические изменения в тканях, сопоставляя их с конкретной клиникой полученной травмы (рис.211).

211. Аксиллярный вывих плеча с отрывным переломом большого бугра

Несоблюдение принципа безотлагательного вправления вывиха является серьезной тактической ошибкой. Между тем иногда не придается принци­пиального значения срочности оказания квалифи­цированной помощи страдающему от боли, а чем дальше отодвигается срок этой помощи, тем замет­нее усугубляется патологический процесс в области поврежденного сустава, более прочно закрепляется вывихнутая головка на новом месте под воздейст­вием рефлекторного сокращения заинтересованных мышц с переходом их в состояние ретракции. В условиях поликлиники иногда необоснованно предпринимают несколько попыток к закрытому вправлению, чем наносят дополнительную травму и отодвигают срок направления пострадавшего в стационар. Более 2 попыток закрытого вправления вывиха в условиях поликлиники следует считать недопустимым. Безуспешность этих попыток являет­ся показанием для госпитализации пострадавшего в стационар, где вправление должно быть произве­дено как можно раньше, если не возникли времен­ные противопоказания в результате предыдущих попыток.

При невправленных свежих и застарелых выви­хах в условиях стационара оправдана предвари­тельная попытка закрытого вправления при усло­вии, что ее осуществляют непосредственно на опе­рационном столе и больной заблаговременно подго­товлен к оперативному вмешательству, которое производится сразу же после неудавшегося закры­того вправления.

Серьезной ошибкой следует признать тактику вправления травматических вывихов без обезболи­вания. Мнение о допустимости вправления вывихов отдельных локализаций без обезболивания должно быть осуждено. Защитный характер боли, ее усиле­ние при манипуляциях неизбежно усиливает и мы­шечное сокращение, которое является основным препятствием к вправлению. Наличие многочисленных приемов и методов вправления травматических вывихов еще не свидетельствует об их недостатках. Практически один и тот же вывих можно вправить любым способом при условии полного и надежного расслабления заинтересованных мышц. Врач, не сумевший добиться расслабления мышц путем обез­боливания, вправить вывих не в состоянии. Причем грубые насилия здесь должны быть исключены. При этом не следует забывать, что приемы вправления должны быть обратными механизму и пути выхож-дения головки из полости сустава. Несоблюдение этого правила порождает ошибки, которые нередко чреваты тяжелыми последствиями.

Пострадавших с вывихами в суставах нижних конечностей во всех случаях следует госпитализиро­вать в стационар. В большинстве своем они явля­ются постельными, требуют соответствующей уклад­ки поврежденной конечности и специальных приемов иммобилизации с учетом тяжести и характера по­вреждения. При вывихах в суставе верхней конеч­ности вопрос о госпитализации может быть решен в каждом конкретном случае индивидуально. При этом важно помнить, что даже после вправления вывихнутого сегмента отечность окружающих тка­ней, а следовательно, и увеличение объема области сустава в течение первых дней иногда может даже нарастать, а примененная гипсовая иммобили­зация в этих случаях, превращаясь в неподат­ливый футляр, способна вызвать тяжелые ослож­нения вплоть до омертвения конечности. Избежать непредвиденных осложнений возможно только при внимательном и ежедневном наблюдении за состоя­нием больного и поврежденного сегмента.

Большое число различных погрешностей и свя­занных с ними осложнений возникает при множе­ственных и сочетанных травмах, когда просматри­ваются сопутствующие повреждения — переломы суставных впадин, отрывные около- и внутрисустав­ные переломы, вывихи и переломы диафизов на протяжении, которые взаимно отягощают восстано­вительное лечение, особенно в поздний срок после травмы, так как своевременно неустраненные вывихи создают значительные трудности при репо­зиции переломов (рис. 212, 213). Недостаточно тща­тельное обследование нередко связано с общим тяжелым состоянием пострадавшего и на этом фоне вывихи, даже в крупных суставах, иногда диагно­стируются несвоевременно, а в последующем они являются основной причиной тяжелой инвалидности и создают значительные трудности восстановитель­ного лечения (рис. 214).

212. Застарелый перелом верхне-заднего края и центральной части вертлужной впадины с подвывихом бедра

213. Вывих головки лучевой кости в сочетании с переломом диафиза локтевой кости

214. Анкилоз тазобедренного сустава вследствие не устраненного центрального вывиха бедра

Выраженная потеря функции суставов иногда возникает вследствие повреждения хрящевой по­верхности с нарушением ее конгруэнтности, нередко с образованием анкилоза в порочном положении конечности, а также рубцовых периартикулярных разрастаний и обызвествлений мягких тканей, что резко нарушает статику и динамику. Вот почему так важно своевременное и полноценное функцио­нальное лечение даже тогда, когда не удалось пол­ностью достичь конгруэнтности суставных поверх­ностей вследствие их перелома, так как запоздалая или неправильная диагностика их становится при­чиной позднего и неполноценного лечения с после­дующим неблагоприятным исходом.

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979  

Еще статьи на эту тему:

- Операции при вывихах шейных, грудных, поясничных позвонков

- Операции на суставах стопы

- Операции на коленном суставе при застарелых вывихах голени

- Операции на тазобедренном суставе при вывихах бедра