Экстренная медицина

Переломы ключицы встречаются сравнительно часто, особенно в детском и подростковом возрасте. Они составляют от 3 до 16% переломов всех костей скелета.

По механизму травмы переломы ключицы можно разделить на две группы. Первую группу составляют переломы, возникающие в результате прямою механизма травмы (удар по плечу, непосред­ственно по ключице). Такое насилие в основном приводит к оскольчатому, поперечному, косопоперечному переломам. Вторую группу составляют переломы, возникающие от непрямого механизма травмы — удар или падение на область наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть, вытянутую руку, сдавление плечевых суставов с боков. При непрямом механизме травмы переломы ключицы встречаются чаще и бывают косыми, косопоперечными. Косые, косопоперечные переломы заслуживают особого внимания, так как встречаются наиболее часто и сопровождаются типичным смещением отломков.

По локализации перело­мы ключицы в основном делятся

Преимущественно пе­реломы ключицы происхо­дят в средней трети или на границе средней и наруж­ной третей.

На смещение отломков оказывают влияние физи­ческая нагрузка, характер перелома, тяжесть коне­чности, тяга мышц, при­крепляющихся к ключице. В некоторых случаях ко­нцами смещенных отло­мков могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы.

Установление диагноза перелома ключицы не вызывает трудно­стей. Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведение и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выраженная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плече­вым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Медиальный край лопатки и ее нижний угол вырисовыва­ются в подкожной клетчатке. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне.

Специально добиваться при ощупывании выявления подвижности в месте перелома, крепитации костных отломков нецелесообразно, так как эта очень болезненная манипуляция может привести к дополнительным повреждениям мягких тканей, смещению отломков по ширине.

Обследование больного заканчивается исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности и производством рентгенограммы.

Метод лечения переломов ключицы в основном определя­ется характером перелома. Лечение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без смещения отломков проводят консервативно фиксирующими повязками. Срок иммобилизации от 2 до 3 нед у детей и до 4 нед у взрослых. Перед наложением повязки обезболивают место перелома. С этой целью в область ее вводят до 10—15 мм 1—2°7о раствора новокаина. При переломах ключицы со смещением необходимо после обезболивания места перелома 15—20 мл новокаина произвести вправление отломков. Для этого больного усаживают на табурет, склоняя его голову в сторону поражения. Ассистент, упираясь своим коленом в межлопаточное пространство или угол лопатки, кладет руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх (рис. 160). В таком положении хирург сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении чрезвычайно трудно, несмотря на то что предложено около 200 методов фиксации.

Рис. 160. Техника вправления перелома ключицы.

Наибольшее распространение получили следующие методы фиксации (рис. 161).

1. Кольца по Дельбе (рис. 161, а) и восьмиобразная повязка (рис. 161, б), которые могут максимально разводить отломки и слегка приподнимать периферический отломок вверх. Они с успехом могут быть применены в тех случаях, когда преобладает смещение отломков по длине.

2. Повязки, устроенные по типу шины Белера, наоборот, приподнимают плечевой пояс вместе с периферическим отломком и слегка отводят плечо кзади. Это овал Титовой (рис. 161, в), изготовляемый из проволочной шины (фанера, гипс). Овал имеет наклон кзади. Высота овала спереди около 25 см, сзади около 21 см, ширина 7 см. Фиксируется овал гипсовой повязкой через здоровое надплечье и вокруг грудной клетки. Руку подвешивают на косынке.

3. Повязка Каплана состоит из двух согнутых и связанных между собой шин Крамера (60 х 11 см и 50x8 см).

Наиболее удачной для консервативного лечения переломов ключицы является шина Кузьминского (рис. 161, г), которая дает возможность удерживать плечевой пояс в приподнятом и макси­мально отведенном положении.

При сочетанных повреждениях, требующих длительного постель­ного режима, больного укладывают на край кровати с жестким матрацем или под лопатку и межлопаточное пространство кладут жесткую подушку, рука свисает с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табуреточку с валиком. В таком положении больной должен находиться от 2 до 3 нед.

Рис. 161. Методы фиксации при переломах ключицы. а — кольца Дельбе; 6 — восьмиобразная повязка; в — овал Титовой; г - шина Кузьминского.

Оперативное лечение переломов ключицы имеет определенные показания. Целесообразно их разделять на абсо­лютные и относительные.

Абсолютные показания:

К относительным показаниям относится не­возможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой, или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении (разведение, приподнимание).

Операцию проводят под наркозом или местным обезболиванием. Над местом перелома параллельно длиннику. ключицы производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6—8 см (рис. 162, а). Обнажают место перелома. Отломки выделяют поднадкостнично. Делать его следует очень осторожно, не отделяя надкостницу на большом протяжении. При оскольчатых переломах связь костных осколков с надкостницей желательно сохранить.

Рис. 162. Техника операции при переломах ключицы. Объяснение в тексте.

По методике Португалова в костномозговой канал периферического отломка проводят металлическую спицу диаметром 3—4 мм до выхода ее через кожу в области акромиалыюго отростка (рис. 162, б). После сопоставления отломков металлическую спицу проводят в центральный фрагмент на глубину 4—5 мм (рис. 162, б). Излишек металлической спицы, выступающий над кожей, загибают под углом и откусывают. Костные отломки укладывают на свое место и подвязывают обычно кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо (рис. 162, г). При, косо идущей на. значительном протяжении линии перелома целесообразно соединять отломки витками (1—2 витка) проволоки.

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4—5 нед или торакобрахиальной повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 1 1/2 —2 мес.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.