Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Переломы проксимального конца плечевой кости
Травматология - Повреждения конечностей

Внутрисуставные переломы. К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся переломы головки и анатомической шейки. Встречаются они относительно редко, преимущественно у людей пожилого возраста.

Перелом анатомической шейки плеча

При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть раздавлена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной по­верхностью к дистальному отломку.

Симптомы и распознавание. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава (гемартроз). При раздробленных переломах головки и переломах шейки со значительным смещением отломков активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузка по оси резко болезненны. Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку.

Внутрисуставные переломы проксималь­ного конца плечевой, кости

По механизму трав­мы различают две разновидности переломов бугорков плечевой кости: 1) перелом в результате прямой травмы и 2) отрывные переломы.

При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мыш­цы смещается либо под акромиальный отросток, либо книзу и кна­ружи. Переломы большого бугорка часто сочетаются с вывиха­ми плеча.

Клиника и диагностика. Характерным клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бугорка — кнаружи и затруднена внутренняя ротация. Решающее значение для диагноста-. ки переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава, причем, для того чтобы определить, какая мышца оторвалась вместе с частью бугорка, приходится делать несколько снимков в разных проекциях.

При отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков путем отве­дения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40°. В таком положе­нии конечность фиксируют или гипсовой по­вязкой, или при помощи отводящей шины на 11/2 —2 мес. Трудоспособность восстанавлива­ется через 3—4 мес. При безуспешности консе­рвативной репозиции показано оперативное лечение. Отломок фиксируют спицей или винтом (рис. 164).

Рис. 164. Фиксация боль­шого бугорка шурупом.

Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешаются неограниченные движе­ния конечностью. Трудоспособность восста­навливается через 2—2 1/2 мес.

Переломы хирургической шейки

Среди перело­мов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встреча­ются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше, и хирургическая шейка является местом перехода фиксиро­ванной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча.у пожилых.

Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы, и если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и- периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади (рис. 165, а). Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом. При аддукционном переломе центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, прокси­мальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, -открытый кнутри и кзади (рис. 165, б). Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча (рис. 165, в). Внедрение дистального отломка в прокси­мальный может происходить как при абдукционном, так и при аддукционном переломе.

Рис. 165. Переломы хирургической шейки плеча. а — абдукционный; 6 — аддукционный; в — вколоченный без углового смешения.

Клиника и диагностика. Наиболее трудны для диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиника таких переломов скудна, функция конечности страдает мало. Больные отмечают болезнен­ность при пальпации места перелома, при осевой нагрузке при ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шей­ки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и в акси­альных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных, переломов хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на перед ненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте определяется западение. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Лечение. Начинают его с обезболивания места перелома введением 15—20 мл 1—2% раствора новокаина.

При вколоченных переломах без углового смещения, а у пожилых и с незначительным смещением применяют консервативный (функцио­нальный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную область (рис. 166). Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед.

Переломы хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченные, так и невколоченные, можно лечить следующими методами:

1) постепенной репозицией (скелетное вытяжение);
2) од­номоментной репозицией;
3) оперативно.

Наиболее щадящим является метод постепенной репозиции. Чтобы сопоставить отломки при аддукционном переломе, ко­нечность необходимо отвести, ротировать кнаружи, вывести кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и создать вытяжение по оси. Такое положение возможно на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток. Величина угла отведения определяется по рентгенограмме, исходя из того, что периферический отломок необходимо поставить по одной линии с центральным. Обычно этот угол равен 60—90° (рис. 167). Уже со 2-го дня больные могут присту­пить к активным движениям в суставах пальцев кисти, с 5-го — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут приступать к движениям в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед после травмы.

 

Рис. 166. Фиксация верхней конечности косыночной повязкой.

Рис. 167. Положение верхней конечности на скелетном вытяжении при лечении аддукционного перелома хирургической шейки плеча.

Абдукционные переломы лечат в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную область. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения. Руку укладывают на отводящую шину в положении отведения на 30—40°. Со 2-го дня больные должны производить движения в суставах пальцев и кисти, с 4—5-го — в локтевом суставе, а с 15—20-го дня приступают к движениям в плечевом суставе. Вытяжение к этому времени должно быть снято. После снятия отводящей шины руку на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восстанавливается через 2 - 21/2 мес.

При переломах хирургической шейки плеча применяют и одномо­ментную ручную репозицию. Производить ее следует под наркозом. Больного укладывают на стол на спину. Плечо находится на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и ротирует кнаружи на 60—90° (рис. 168).

 

Рис. 168. Вправление аддукционного перелома шейки плеча. а — вытяжение по длине; б — устранение смещения по ширине; в — приведение плеч

После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.

При одномоментной репозиции абдукционного перелома хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной области, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40° (рис. 169). После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную область. Производится контрольная рентге­нограмма. Если отломки на этой повязке не удерживаются, конечность следует уложить -на отводящую шину и наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастягивая их.

Рис. 169. Вправление абдукционного перелома шейки плеча. а — вытяжение по длине; б — устранение смешения отломков.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами