Экстренная медицина

Внесуставные (надмыщелковые) переломы бывают разгибательные и сгибательные (рис. 173). Разгибательные "переломы встречаются редко, возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Плоскость перелома имеет направление спереди назад и снизу вверх. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. При падении на согнутую в локтевом суставе руку возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома имеет направление, противоположное разгибательному перелому, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Между отломками образуется угол, открытый кпереди и кнутри. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждениями сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.

Рис. 173. Надмышелковые переломы плеча. а - сгибательный; б — разгибательный.

Клиника и диагностика. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлинен­ным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отрост­ком пальпируется конец центрального отломка. Имеется резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса - линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Надмы-щелковые переломы плеча необходимо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольника Гютера. Иногда вывих сочетается с надмыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские снимки в двух проекциях помогут поставить правильный диагноз.

Лечение. При надмыщелковых переломах плеча без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе до угла 90—100°, предплечье зафиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку локтевого сустава.

При надмыщёлковых переломах со смещением отломки необходи­мо вправить. Вправление лучше производить под наркозом, и чем раньше оно осуществляется, тем лучше функциональные результаты.

Вправление разгибательного перелома (рис. 174). По­мощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой помо­щник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург одной рукой фиксирует цен­тральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Пер­вый помощник в это время пронируег (для расслабления пронаторов) и сгибает пред­плечье до угла 60—70°. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Для профилактики опрелости в области локтевого сгиба в это место вставляют ватную прокладку.

Рис. 174. Одномоментная репозиция надмыщелкового разгибательного перелома плеча. а, б, в, г — этапы вправления

Буквально с первых дней больной должен делать движения в пальцах и плечевом суставе. Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем случае нельзя массировать эту область, так как это может привести к оссифицирующему миозиту.

Вправление сгибательного перелома. При сгибатбльном переломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье. Хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправления перелома фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано. Через 3—3 1/2 нед повязку снимают.

Скелетное вытяжение накладывают за локтевой отросток. Руку на отводящей шине укладывают в таком же положении, как и в гипсо­вых повязках. Так как создать тягу по оси плеча при помощи скелет­ного вытяжения за локтевой отросток при разогнутом предплечье невозможно, то при сгибательных переломах оно сгибается до угла 110—120°. Стояние отломков контролируется рентгенограммами. Через 2—3 нед скелетное вытяжение снимают, и руку еще в течение 1—2 нед фиксируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонгетой на разгибательную поверхность плеча и предплечья.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.