Экстренная медицина

Внутрисуставные переломы: Переломы наружного и внутреннего мыщелков. Перелом наружного мыщелка возникает при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы эти бывают без смешения или с незначительным смещением. Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже. Механизм травмы — падение на локоть. При этом чаще ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара по области мыщелков (рис. 175).

 Внутрисуставные переломы: переломы наружного и внутреннего мыщелков

Симптомы и распознавание. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определя­ется и крепитация соостных отломков, треугольник Гютера становится асимметричным. При переломе внутреннего мыщелка предплечье находится в положении приведения, а при переломе наружного мыщелка со смещением отломков предплечье отклоняется кнаружи.

Рис. 175. Механизм переломов мы­щелков плеча. а — наружного; 6 — внутреннего

Лечение. При переломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой лонгетой, наложенной от плечевого сустава до пястно-фаланговых со­членений. Предплечье при этом до­лжно находиться в среднем поло­жении между супинацией и прона­цией, а угол сгибания в локтевом суставе должен быть равен 100—110°.

При смещении отломков необхо­дима репозиция. Для этого созда­ется тракция по оси плеча за ра­зогнутое в локтевом суставе пред­плечье, и оно отводится при впра­влении внутреннего мыщелка и приводится при вправлении нару­жного мыщелка. Давлением на от­ломок книзу он низводится и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимается к своему ложу. После репозиции накладывают такую же повязку и на такие же сроки, как и при лечении переломов мыщелков без смещения. Если репозиция не удалась, применяют оперативное лечение. Боковым разрезом обнажают место перелома, мыщелки низводят и фиксируют спицами, винтами и другими фиксаторами (рис. 176).

Рис. 176. Фиксация мыщелков плечевой кости. а — винтом; 6 — спицами.

Чрезмыщелковые переломы

Эти переломы чаще встречаются у детей. Механизм — падение на локоть. Переломы бывают сгибательные и разгибательные. Клиника сходна с клиникой изолированных переломов мыщелков. В отличие от последних при этих переломах не наблюдается отклонения предплечья.

При определении характера перелома и смещения отломков при чрезмыщелковых переломах у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и сроки их синостозирования. В сомни­тельных случаях сравнивают рентгенограммы симметричных суста­вов. Лечение аналогично лечению надмыщелковых переломов.

Межмыщелковые переломы

Межмыщелковые переломы бывают Т- и У-образные. Происходят при падении на локоть. В случае приложения значительной силы локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними (рис. 177).

Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпация резко болезненна. Активные движения невозможны, при пассив­ных — определяется патологическая подвижность в боковых на­ правлениях.

Рис. 177. Межмыщелковые переломы. а —Т-образный перелом; б - У-образный перелом

Лечение. При перело­мах без смещения лечение в гипсовой повязке такое же, как и при изолированных пе­реломах мыщелков. Перело­мы со смещением хорошо поддаются репозиции при по­мощи скелетного вытяжения. Руку укладывают на отводя­щую шину, скелетное вытя­жение накладывают за локте­вой отросток. Репозицию кон­тролируют рентгенограмма­ми. Как только устраняется смешение по оси, мыщелки сближают путем сжатия ло­ктевого сустава с боков, Пос­ле этого, не снимая скелетное вытяжение, необходимо нало­жить на 3 нед У-образную ги­псовую лонгету через локте­вой сустав по наружновнутренней поверхности плеча. Если этими методами впра­вить отломки не удается, по­казана операция. Остеосинтез мыщелков производят спица­ми, винтами, болтами. У-образными пластинами (рис. 178).

Рис. 178. Фиксация мыщелков. а — болтом; б — У-образной пластиной

После операции производят лечение по методике лечения межмыщелковых переломов без смещения. У взрослых да­же после идеальной репозиции часто остается некоторое ог­раничение объема движений в локтевом суставе.

Осложнения, которые на­блюдаются при повреждениях дистального конца плечевой кости, могут быть разделены на осложнения, возникающие во время репозиции (напри­мер, повреждения нервов), ос­ложнения, возникающие в пе­рвые дни после репозиции и зависящие от чрезмерного сдавления области локтевого сустава гипсовой повязкой или гематомой (ишемическая контрактура Фолькманна, некроз мягких тканей), и поздние осложнения (оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит). С целью профилактики этих осложнений следует избегать грубых травматичных манипуляций, ранних пассивных движений в локтевом суставе. Массаж считается одной из причин возникновения гетеротопической оссификации.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.