Экстренная медицина

Переломы локтевого отростка возникают, как правило, в ре­зультате прямого удара локтевой областью о твердый предмет. Возможен перелом локтевого отростка по типу отрывного при резком напряжении прикрепляющейся к нему трехглавой мышцы. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может произойти на любом уровне: у верхушки (типично для отрывного перелома), на середине полулунной вырезки и у основа­ния. В большинстве случаев переломы локтевого отростка внутрису­ставные.

Смещение отломка обусловлено напряжением разгибателя пред­плечья и находится в прямой зависимости от степени повреждения сухожильного растяжения трехглавой мышцы. Если сухожильное растяжение, окутывающее локтевой отросток, полностью поврежда­ется на уровне перелома, то расхождение между фрагментами кости увеличивается до 0,5 см и более (рис. 179).

Рис. 179. Варианты переломов локтевого отростка: а — перелом локтевого отростка без смещения; б — перелом локтевого отростка со смешением; в — от­рывной перелом верхушки локтевого отростка; г — оскольчатый перелом локтевого отростка. В вариан­те а показано консерватизное, а в вариантах б — г — оперативное лечение.

Клиника при переломе локтевого отростка

При переломе локтевого отростка рука выпрямле­на, свисает, больной щадит ее, придерживая здоровой рукой. В области локтевого сустава определяется припухлость вследствие кровоизлияния в сустав (гемартроз) и в периартикулярные ткани. Болезненность при пальпации сустава резко усиливается при надавливании на отросток по линии перелома. При переломе со смещением отломков определяется широкая поперечная щель или западение. Пассивные движения свободны, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно. При переломах со смещением и разрывом боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы активное разгибание предплечья невозможно. Разгибание происхо­дит пассивно под действием силы тяжести предплечья и кисти, оно резко болезненно.

Для уточнения диагноза используют рентгенографию; особенно ценные данные получают в боковой проекции.

Именно по боковой рентгенограмме оценивают степень смещения отломков, что имеет решающее значение в выборе метода лечения.

Диастаз между отломками менее 0,5 см свидетельствует о сохранности сухожиль­ного растяжения на уровне перелома и возможности консервативного лечения. Если расхождение отломков превышает 0,5 см, то сухожильное растяжение разо­рвано и консервативное сопоставление фрагментов кости невозможно.

Лечение при переломе локтевого отростка

Консервативная терапия показана при отсутствии или незначительной степени смещения отломков. В том случае, когда на рентгенограмме, сделанной при согнутом локте, отломки соприкасаются или имеется незначительное их расхождение (до 2—3 мм), накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье до основания пальцев под углом 90—100° в локтевом суставе в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на рентгенограмме при согнутом локте выявляется значительное расхождение отломков (до 0,5 см), исчезающее при разогнутом положении, гипсовую повязку накладывают с разогнутым локтевым суставом. Иммобилизация на срок 4—6 нед. Со 2-го дня назначают движения пальцами, а с 3-го—в плечевом суставе. Движения в пол­ном объеме, как правило, восстанавливаются через 1—2 мес. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков более 0,5 см показано оперативное лечение.

Объем оперативного вмешательства определяется характером перелома. При отрывном переломе верхушки локтевого отростка сместившийся фрагмент кости удаляют, разорванное сухожильное растяжение сшивают.

При переломе с образованием большого отломка показаны остеосинтез локтевого отростка и сшивание сухожильного растяже­ния трехглавой мышцы.

В случаях многооскольчатого перелома со смещением фрагментов производят удаление (резекция) раздробленного локтевого отростка и восстановление сухожильного растяжения. Противопоказанием к удалению локтевого отростка является сочетание его перелома с передним вывихом предплечья. В этом случае для профилактики рецидивов переднего вывиха предплечья показан остеосинтез локтевого отростка даже при раздробленном переломе.

Таким образом, общим для всех методов оперативного лечения переломов локтевого отростка является восстановление разорванно­го сухожильного растяжения разгибателя предплечья.

С учетом изложенных показаний к оперативному лечению чаще приходится делать остеосинтез локтевого отростка, а не его удаление.

Техника операции. Для обезболивания достаточно местной инфильтраци-онной анестезии. Положение больного на спине. Руку кладут на грудь. Продольным или дугообразным разрезом обнажают место перелома и удаляют сгустки крови, обрывки мягких тканей и мелкие костные отломки. Поверхности отломков освежают острой ложечкой. После отделения надкостницы в дистальном отломке делают поперечный канал, через который продевают проволоку из нержавеющей стали. Затем оба конца проволоки проводят под апоневрозом трехглавой мышцы в направлении центрального отломка, в котором также образуют канал. Через канал проводят один конец проволоки и соединяют отломки, после чего проволоку скручивают. Низведение отломка, возможно, будет затруднено. С этой целью можно разогнуть руку или применить острые крючки. Обязательно сшивают сухожилие трехглавой мышцы. Иммобилизация гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем.

Лечебную физкультуру начинают с 1-го дня после операции.

Остеосинтез отломков можно осуществить с помощью металличе­ского стержня или шурупом (рис. 180).

Рис. 180. Остеосинтез шурупом при переломах локтевого отростка

При необходимости восстановления раздробленного локтевого отростка используют метод ультразвуковой сварки.

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию гипсо­вой лонгетой от лучезапястного до плечевого сустава при согнутом до 90° предплечье. Если во время операции произведен остеосинтез локтевого отростка, гипсовую повязку снимают через 4—5 нед. В случае резекции локтевого отростка продолжительность иммобилизации сокращают до 3 нед, а после удаления верхушки локтевого отро­стка — до 10—12 дней.

Трудоспособность восста­навливается в сроки от 4 нед (после удаления верхушки ло­ктевого отростка) до 21/2 мес (после остеосинтеза).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.