Экстренная медицина

Среди всех вывихов чаще всего встречаются перилунарные вывихи и вывихи полулунной кости. Вывихи других костей запястья встречаются весьма редко.

Перилунарные вывихи наступают при непрямом механизме травмы — нагрузке на кисть в положении тыльной флексии. Полулунная кость остается связанной с лучевой костью, а остальные кости запястья вместе с кистью смещаются в тыльную сторону.

Диагностика перилунарных вывихов представляет известные трудности. Часто вывих диагностируется несвоевременно и дли­тельное время трактуется как повреждение связочного аппарата.

Клиника. Больных беспокоят боль и ограничение движений в лучезапястном суставе. При этих повреждениях отмечаются выра­женный отек и штыкообразная деформация сустава. Пальпация особенно болезненна на тыле кисти, где удается прощупать смещенные в тыльную сторону кости запястья.

Решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в двух стандартных проекциях.

Лечение заключается в закрытом вправлении вывиха. Успех в значительной степени определяется эффективной тракцией по оси предплечья. Поэтому удобнее проводить вправление на дистракци-онных аппаратах и под наркозом. После устранения смещения по длине на аппарате или с помощью двух помощников хирург захватывает дистальный отдел предплечья с ладонной стороны и, надавливая первыми пальцами обеих рук на тыльную поверхность кисти, вправляет вывих. Затем накладывают гипсовую повязку и лишь после этого прекращают тракцию. Гипсовая повязка от пальцев до локтя фиксирует кисть в положении сгибания 135°. Через 2 нед гипсовую повязку меняют, производят выведение кисти в нейтральное положение. Общий срок иммобилизации 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес. При невоз­можности консервативного вправления проводят лечение на компрессионно-дистракционном аппарате и открытое вправление.

Вывих полулунной кости. Механизм вывиха типи­чен — падение (или нагрузка) на кисть в положении ее резкой тыль­ной флексии. При этом задняя связка полулунной кости разрывается. Полулунная кость, связанная передней связкой, «выдавливается» в ладонную сторону.

Клиника. Отмечается деформация лучезапястного сустава. Кисть находится в положении тыльной флексии. Пальцы согнуты. Особенно выражено сгибание III пальца. Сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть их больной не может. Движения в лучезапя­стном суставе резко ограничены вследствие боли. Ладонное сгибание кисти невозможно. Пальпация запястья вызывает резкую локальную болезненность, особенно по ладонной поверхности в проекции вывихнутой кости. При пальпации ладонной поверхности запястья на фоне общего отека удается прощупать полулунную кость в виде выступа. Этот выступ расположен несколько дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки костей предплечья, по проекции сухожилия сгибателя III пальца. На тыле запястья пальпируется западение, соответствующее выступу на ладонной поверхности. Вывихнутая кость может вызвать компрессию срединного нерва и соответствующую симптоматику. Для диагностики вывиха полу­лунной кости боковая рентгенограмма более информативна, чем фасная.

Лечение. Вправление проводят под наркозом. В исключи­тельных случаях возможна проводниковая или внутрикостная анестезия.

Два помощника осуществляют вытяжение за кисть и противовытяжение за согнутый локоть. Хирург проводит максимальную тыльную флексию кисти. Затем I пальцем надавливает на вывихну­тую полулунную кость и резко сгибает кисть в ладонную сторону. О наступившем вправлении свидетельствует исчезновение выступа над проекцией полулунной кости, пальцы кисти разгибаются и становятся возможными пассивные движения в полном объеме. Глухую гипсовую повязку накладывают от головок пястных костей до верхней трети предплечья в положении ладонного сгибания кисти. Через 1—2 нед повязку меняют, выводя кисть в положение умеренной тыльной флексии. Общий срок иммобилизации 3—4 нед.

Оперативному лечению подлежат невправимые, застарелые вывихи полулунной кости, а также вывихи, сопровождающиеся клиникой компрессии срединного нерва. В последнем случае опера­ция должна быть проведена по срочным показаниям. Открытое вправление проводят из линейного или овального разреза по ладонной поверхности над проекцией полулунной кости. Особое внимание уделяют выделению и ревизии срединного нерва.

После операции накладывают гипсовую повязку от пальцев до локтя. Через 2 нед повязку периодически снимают для легкой разработки движений в лучезапястном суставе. Общий срок иммобилизации 4 нед после операции.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.