Экстренная медицина

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.

1. Шейка бедра не покрыта надкостницей. В вертельной области надкостница хорошо выражена.

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра находится в полости тазобедренного сустава.

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:

Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.

4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Рис. 199. Схема переломов прокси­мального отдела бедра. а — зона капитальных переломов; б — зона субкапитальных переломов; в — зона транс-цервикальных переломов; г — зона базальных переломов; д — зона вертельных переломов

Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным. По тому, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), субкапитальные (у осно­вания головки) и трансцервикальные (чресшеечные) медиальные переломы (рис. 199). Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отломка страдает по-разному. Так, при капи­тальном и субкапитальном переломе головка, как правило, нахо­дится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют:

1) вальгусный, или абдукционный, перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные;

2) варусный, или аддукци-онный, перелом. При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные (рис. 200).

Рис. 200. Медиальный перелом шейки бедра. а — нормальный шеечно-диафизарный угол; б — варусный, невколоченный перелом; в — вальгусный вколоченный перелом.

Если плоскость перелома прохо­дит дистальнее прикрепления ка­псулы сустава к шейке бедра, пере­лом называется латеральным, или вертельным. Латераль­ный, или вертельный, перелом мо­жет быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит у ос­нования шейки вблизи межвертель­ной линии, или чрезвертельным, т. е. проходящим в области верте­лов (см. рис. 199). Чрез вертельные переломы часто бывают оскольча-тыми и сопровождаются отрывом малого вертела. Эти переломы мо­гут быть вколоченными или невко-лоченными. Как медиальные, так и вертельные переломы чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Клиника. Боль при переломах шейки бедра локализуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком, и обычно кровь пропитывает кожу только через несколько дней после травмы.

Наружная ротация ноги выявляется по положению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующего наружной ротации стопы (рис. 201).

Рис. 201. Положение наружной ротации при переломах проксимального отдела бедра.

Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Укорочение конечности. Абсолютная длина конечности не меняется. Относительное укорочение конечности в пределах 2—4 см отмечается при переломах с варусной деформацией.

При таких переломах определяется усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (симптом Гирголава).

Симптом «прилипшей пятки». Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера — Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней остью).

При медиальных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передне-верхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка (рис. 202).

Рис. 202. Прохождение линии Шумахера. а — в норме; 6 — при переломах проксимального отдела бедра.

При вколоченных переломах большинство описанных симптомов могут быть выражены нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока не наступает расколачивания перелома. Наиболее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадирует в коленный сустав.

Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра требует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекции. При необходимости для определе­ния вколоченности перелома делают дополнительные рентгенограм­мы с максимальным отведением и приведением бедра.

Для получения переднезадней рентгенограммы больного укладывают на спину. Под область сустава подкладывают кассету. Рентгеновский луч направляют сверху на бедренную артерию на 2—4 см ниже пупартовой связки. Для получения боковой рен­тгенограммы кассету сильно вдавливают в мягкие ткани над крылом подвздошной ко­сти под углом 70° к поверхности тела (параллельно шейке бедра), центральный пучок рентгеновских лучей направляют на внутреннюю поверхность бедра перпендикулярно установпенной кассете.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.