Переломы диафиза бедра. Лечение переломов диафиза бедра |
Травматология - Повреждения конечностей |
Переломы диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в гематому области перелома. Проксимальной границей диафизарных переломов является подве-ртельная область (подвертельные переломы), а дистальной границей — надмыщелковая область (надмыщелковые переломы). Так же как и при других диафизарных переломах, повреждения бедра возможны при различных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точкой приложения травмирующего агента определяются характер и уровень перелома. Соответственно уровню перелома различают переломы бедра в верхней, средней и нижней третях. Для переломов бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального—кнутри и кзади (рис. 209, а). Чем выше проходит плоскость перелома, тем в большей степени выражено типичное смещение. При переломах бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смешения. Наиболее характерно для этого повреждения смещение по длине (рис.
Рис. 209. Типичное смешение отломков бедра. а — в верхней трети; 6 — в средней трети: в — в нижней трети. Для переломов диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади под действием икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри (рис. 209, в). Клиника. Диагностика перелома диафиза бедра не вызывает затруднений. "Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Деформация определяется уровнем перелома. Так, для переломов в верхней трети типична деформация в виде «галифе». Обнаруживается подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иногда пальпируется конец одного из отломков. При переломах со смещением — абсолютное укорочение бедра. Определение костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано. Рентгенограммы в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома. Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения переломов диафиза бедра, как правило, не -применяется. Основным методом является лечение скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Белера. При переломах в верхней трети диафиза бедра ноге придается положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения. Особенности лечения скелетным вытяжением переломов бедра в нижней трети сводятся к следующему. 1.Для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90°.2.Вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направлению, биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра. Это создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди. 3.Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик. Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через 11/2—2 мес вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку до 3—-31/2 мес. После снятия скелетного вытяжения больные могут лечиться и функциональным методом без иммобилизации гипсовой повязкой. Методика функционального лечения такая же, как и при лечении вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешают через 2—21/2 мес после перелома с легкой нагрузкой на ногу. Оперативное лечение. Вопрос о необходимости оперативного лечения должен быть решен в первые 2—5 дней после травмы с тем, чтобы операция была выполнена в ранние сроки. Остеосинтез перелома диафиза бедра в настоящее время проводят, как правило, .открытым способом, т. е. обнажая область перелома. Доступ к перелому диафиза на любом уровне осуществляется разрезом по наружной поверхности бедра над областью перелома. Отломки выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отломки репонируют. Метод-фиксации определяется уровнем и характером перелома. Устойчивый (стабильный) остеосинтез переломов бедра в верхней трети может достигаться применением компрессирующего штифта-штопора Сиваша (рис. 210).
Рис. 210. Остеосинтез штопором Сиваша при переломах верхней трети бедра Штифт-штопор вводится в костномозговой канал из надвертельной области и, ввинчиваясь изнутри в кортикальный слой дистального отломка, плотно прижимает его к проксимальному отломку. Создается одномоментная компрессия. Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. Чаще пользуются ретроградным методом введения. Штифт вводят вначале в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец стержня появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой делают разрез длиной 2—-4 см. Ретроградное введение штифта в проксимальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого производят репозицию перелома и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отломок (рис. 211).
Рис 211. Остеосинтез металлическим стержнем при переломе средней трети бедра. а - первый этап- гвоздь введен в проксимальный отломок бедра; б - второй этап: гвоздь проведен через проксимальный отломок и конец его выведен в рану над большим вертелом; в -третий этап: сопоставление отломков и продвижение гвоздя в дистальный отломок. Стабильному остеосинтезу переломов диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам костномозгового канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до равномерного диаметра (рис. 212). Стабильный остеосинтез целесообразно проводить массивными штифтами типа Дуброва (рис. 213).
Рис. 212. Стабильный остеосинтез бедра штифтом с рассверливанием костномозговою, канала. а, б — рассверливание костномозгового канала в дистальном и проксимальном отломках; в интрамедулярное введение массивного штифта
Рис. 213. Фиксаторы для остеосинтеза диафиза бедра. а — штифт-штопор Сиваша; б — полый штифт ЦИТО; в — штифт Дуброва; г — граненый штифт НИИХАИ. Переломы бедра в нижней трети, включая надмыщелковые переломы, фиксируют двумя стержнями Богданова или двумя саблевидными штифтами ЦИТО для голени. Фиксаторы вводят из дополнительных разрезов над наружным и внутренним мыщелками бедра (рис. 214, а). Низкие переломы диафиза бедра могут скрепляться Г-образной балкой (рис. 214, б). Фиксатор укрепляют из наружного разреза над местом перелома. Горизонтальную пластину балки вбивают в нижний метафиз бедра, а вертикальную прикрепляют к диафизу шурупами.
Рис. 214. Остеосинтез при переломе нижней трети бедра. а — двумя саблевидными стержнями; б — Г-образной балкой.
Рис. 215. Остеосинтез бедра металлической пластиной. Из других методов остеосинтеза переломов бедра в последнее время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами (рис. 215). После остеосинтеза перелома бедра на 2—3 мес накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешняя иммобилизация гипсовой повязкой может не проводиться. Трудоспособность после перелома диафиза бедра восстанавливается через 31/2—6 мес. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами