Экстренная медицина

Повреждение крестообразных связок: передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней.

Клиника. Основным в диагностике повреждения крестообразных связок коленного сустава является симптом «выдвижного ящика». Для правильного его определения необходимо полное расслабление мышц бедра, для чего голень устанавливают под прямым углом. Данный симптом можно проверить в положении больного на стуле или лежа на кровати. Больной кончиками пальцев больной ноги упирается или в ботинок врача (если сидит на стуле), или в бедро исследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего производит выдвижение голени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отношению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки и называется положительным симптомом «переднего выдвижного ящика». Если голень по отношению к бедру под действием руки врача.смещающей ее назад, легко движется назад, это называется симптомом «заднего выдвижного ящика» и указывает на разрыв задней крестообразной связки (рис. 224).

Рис. 224. Симптом «выдвижного ящика». а — переднего; б — заднего: к - смешение в обе стороны при повреждении обеих крестообразных связок; г—определение симптома в лежачем положении больного.

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или бывают слабо выражены. При частичном повреждении крестообразных связок накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра. Повязку снимают через 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед. Операция показана в том случае, если установлен полный разрыв связки. Надо помнить, что передняя крестообразная связка часто разрывается вместе с боковой. Операцию восстановления связки лучше всего производить в первые 5 дней после травмы, так как уже через 2 нед первичное восстановление связочного аппарата значительно затру­днено. Поэтому, если операция не сделана в первые дни после тра­вмы, ее нужно отложить на 2 мес. Этот срок считается оптималь­ным, так как в суставе еще не наступили дегенеративные изменения и, главное, мышцы бедра еще не атрофировались. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связки (до 5 дней) оторванный конец ее подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6—7 нед.

Для восстановления передней крестообразной связки в поздние сроки пользуются лавсанопластикой. Сложность операции заключается в прочном закреплении на кости обоих концов лавсановой ленты. Удачной в этом плане является операция Силина — лавсанопластика передней крестообразной связки V-образным швом (рис. 225).

Рис. 225. Лавсанопластика передней крестообразной связки У-образным швом по Си­лину. Объяснение в тексте.

Операцию проводят под наркозом или внутрикостной анестезией. Сустав вскрывают медиальным парапателлярным разрезом. После ревизии сустава и уточне­ния диагноза в наружном мыщелке бедра и в большеберцовой кости с помощью сверла или шила формируют три канала (рис. 225, а). При этом канал большего диаметра в мыщелке бедра должен открываться в полость сустава на наружной поверхности ме-жмышелковой ямки у места прикрепления связки. Заканчивается канал выше наружного надмыщелка. Два канала меньшего диаметра открываются общим отверстием у места прикрепления крестообразной связки к передней ямке межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Расходясь в стороны в ди-стальном направлении, каналы заканчиваются на 3—5 см ниже переднего края большеберцовой кости на расстоянии 2—3 см друг от друга. Сложенная вдвое лавса­новая лента завязывается у перегиба массивным тугим узлом и проводится через канал в мыщелке бедра. Концы ленты разъединяются и проводятся через каналы большебе­рцовой кости (рис. 225, б). Лента натягивается и завязывается на передней поверхности большеберцовой кости (рис. 225, в). Рану зашивают наглухо. При этом лавсан тщательно изолируется от подкожной клетчатки мягкими тканями.

После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 3—4 нед. После снятия повязки проводят разработку движений в суставе, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед с момента операции.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.