Экстренная медицина

Метод лечения гипсовой повязкой с предшествующей репозицией перелома или без нее, скелетным вытяжением с последующим наложением гипсовой повязки и вари­анты оперативных методов лечения.

Гипсовой повязкой лечат при переломах без смещения отломков и при репонируемых и легко удерживаемых переломах. Гипсовая повязка не исключает вторичного ротационного смещения отломков при винтообразных переломах и поэтому не должна применяться при этом виде повреждений даже при отсутствии первичного смещения.

Гипсовую повязку при переломах костей голени накладывают от пальцев стопы. Высота ее определяется уровнем перелома. При переломах средней и нижней трети повязку накладывают до середины бедра, а при переломах в верхней трети голени — до ягодичной складки. При наличии отека накладывают разрезную повязку, которую переводят в глухую по спадении отека. Если отек не выражен, то сразу накладывают глухую гипсовую повязку.

Одномоментной репозиции с последующим наложением гипсовой повязки подлежат переломы со смещением с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости. Наличие единичного отломка не является противопоказанием для этого метода лечения.

Форсированную одномоментную репозицию целесообразно прово­дить под наркозом. Однако при отсутствии соответствующих условий для общего обезболивания возможно использование про­водниковой или внутрикостной анестезии. Один из помощников фиксирует стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Тракцию усиливают до ликвидации смещения отломков по длине. Затем хирург, надавливая на выступающий отломок, устраняет смещение по ширине. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра или ягодичной складки.

Удобнее проводить репозицию на одном из винтовых аппаратов. В этом случае через пяточную кость проводят спицу и фиксируют на скобе для скелетного вытяжения. Тракцию осуществляют винтовым устройством за скобу (рис. 236, а). После устранения смещения по длине ликвидируют поперечное смещение давлением на выступаю­щий отломок. После рентгенографического контроля накладывают гипсовую повязку до коленного сустава (рис. 236, б). Ногу снимают с репонирующего аппарата. Спицу из пяточной кости извлекают. Повязку удлиняют до середины бедра или до ягодичной складки (рис. 237).

Рис. 236. Одномоментная репозиция перелома костей голени на тракционном аппарате. Объяснение в тексте.

Рис. 237. Удлинение гипсовой повязки после репозиции пере­лома большеберцовой кости на тракционном аппарате.

Сроки нагрузки на ногу определяют характером - плоскости перелома. Так, при поперечной линии перелома полная нагрузка на ногу разрешается сразу после спадения отека и высыхания глухой гипсовой повязки. В остальных случаях нагрузка на ногу разрешается значительно позже. Следует помнить, что сроки сращения и, стало быть, иммобилизации зависят от уровня и характера перелома. Так, переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются медлен­нее, чем верхней и средней трети. Косые и многооскольчатые переломы без смещения срастаются быстрее поперечных переломов. Средний срок иммобилизации переломов 3—4 мес.

Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. К этой группе повреждений относятся винтообразные переломы, косые и оскольчатые переломы со смещением. Скелетное вытяжение прово­дится также при сопутствующих обширных повреждениях Мягких тканей и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и т. п., когда гипсовая повязка и оперативное лечение невыполнимы.

Рис. 238. Демпферное скелетное вытяжение перелома костей голени. а — смещение блока шины кнутри; б, в — демпферы в подвесках стопы и в продольной тяге.

После обезболивания места перелома 20 мл 2% раствора новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5% раствором новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость или, реже, за надлодыжковую область. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень, не должен быть туго натянут. Он должен провисать, повто­ряя изгиб икроножной мышцы. Если это условие не соблюдается, то задняя группа мышц голени сдавливается и мешает репозиции перелома в пе­ре днезаднем направлении. Кроме то­го, нарушается венозный отток из дистального сегмента конечности. Для того чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее можно подложить ватно-марлевую «баранку». Однако лучше подвесить стопу за спицу к вер­хней раме шины (рис. 238). Вытяжение лучше проводить не по средней линии, а сместив направление тракции не­сколько кнутри, чтобы сохранить ес­тественную варусную кривизну голе­ни. Вначале применяют вытяжение грузом 7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5—7 кг. С особой осторожностью сле­дует применять большие грузы при поперечной линии излома. Перерастя­жение отломков здесь может привести к интерпозиции и сделать необходи­мым оперативное лечение. Для того чтобы устранить ротаци­онное смещение дистального отломка, изменяют длину подвесок стопы так, чтобы ее положение соответствовало положению коленного сустава. Боковое смещение отломков устраняется до­полнительными боковыми тягами с помощью пелотов или боковым скелетным вытяжением за штыкообразцо изогнутую спицу (рис. 239).

Рис. 239. Устранение бокового сме­шения отломков большеберцовой кости на скелетном вытяжении до­полнительной тягой за штыкооб-разно изогнутую спицу.

Для того чтобы нагрузка вытяжения плавно передавалась на конечность, в каждую тягу следует включать амортизирующие пружины — демпферированное скелегное вытяжение по Н. К. Митюрину и В. В. Ключевскому (см. рис. 238).

Срок скелетного вытяжения колеблется от 3 до 6 нед. Затем накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки. Еще до подъема на костыли с больным занимаются тренировкой вен — «венозной гимнастикой»: больной периодически опускает ногу в вертикальное положение и возвращает ее в горизонтальное — на постель. Общий срок иммобилизации голени 3—4 мес.

Оперативное лечение закрытых диафизарных перело­мов показано при нерепонируемых переломах. Невозможность закрытой репозиции перелома в большинстве случаев объясняется мягкотканной или костной интерпозицией. К оперативному лечению свежих переломов прибегают и в тех случаях, когда по каким-то при­чинам больной не может лечиться на скелетном вытяжении, а гипсовая повязка не в состоянии предупредить вторичного смещения отломков.

При переломе диафизов обеих костей голени производится остеосинтез только болыпеберцовой. Пожалуй, нет перелома другой локализации, при котором использовалось бы такое обилие различных фиксаторов и аппаратов для остеосинтеза.

По устойчивости фиксации различают стабильный и репозици-онный остеосинтез. Репозиционный остеосинтез это такой, при котором смещение отломков по длине невозможно. Однако этот вид остеосинтеза не исключает некоторые виды смещения. Примером репозиционного остеосинтеза может быть введение в костномозго­вой канал штифта, не прилегающего к стенкам канала на уровне перелома. В этом случае возможны ротационные и даже боковые смещения отломков. Репозиционный остеосинтез всегда требует прочной и продолжительной внешней иммобилизации. Сращение образуется медленно. Костная мозоль после заживления перелома, как правило, гипертрофирована.

Стабильный остеосинтез такой, при котором полностью исключа­ются все движения между отломками. В этом случае заживление идет по типу первичного сращения за счет интермедиарной мозоли, и в более короткие сроки. Если конструкция обеспечивает достаточную прочность фиксации, то при стабильном остеосинтезе в ряде случаев можно отказаться от внешней иммобилизации сегмента. Следует стремиться к проведению стабильного остео­синтеза. Фиксаторы, которые укрепляются на кости и. закрыты мягкими тканями, называют погружными. Среди них различают интрамедуллярные — проходящие в костномозговом ' канале, и эстрамедуллярные — укрепляемые снаружи кости. Примером интрамедуллярного остеосинтеза может быть штифт, примером экстрамедуллярного — пластина. Фиксаторы, которые создают од­номоментное формированное или постоянное сближение отломков называются компрессирующими.

При остеосинтезе большеберцовой - кости чаще используются погружные интра- или экстрамедуллярные фиксаторы.

Если остеосинтез проводят открытым методом, т. е. с обнажени­ем места перелома, то болылеберцовую кость обнажают линейным или слегка выпуклым кнаружи разрезом, отступя 1—2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости.

При поперечных переломах в верхней и нижней трети большебе­рцовой кости показан экстрамедуллярный остеосинтез компрессиру­ющей пластиной.

При поперечных и близких к ним переломах средней трети больше-берцовой кости более целесообразен остеосинтез интрамедуллярным штифтом. Применяется прямой остеосинтез, т. е. штифт начинают вводить в стороне от перелома. Если используется саблевидный штифт ЦИТО, то его начинают вводить с переднебоковой поверхности верхнего метафиза непосредственно снутри от бугристости большеберцовой кости. Такой остеосинтез чаще всего оказывается репозиционным (рис. 240), стабильный остеосинтез достигается обычно введением прямого штифта, толщина которого равна ширине костномозгового канала на уровне перелома.

Рис. 240. Остеосинтез перелома диафиза большеберцовой кости. а — саблевидным стержнем (разрезы на голени и введение стержня); б — витками проволоки.

Место введения в этом случае — площадка над бугристостью большеберцовой ко­сти непосредственно спереди от суставной поверхности. В этом случае делают разрез кожи тотчас ниже надколенника. Собственная связка надколенника тупо и остро расслаивается вдоль. Клетчатка за собственной связкой надколенника оттесняется кзади и здесь в площадке большеберцовой кости формируется канал по оси костномо­згового канала, в который затем вводят прямой металлический штифт (рис. 241). В том случае, когда остеосинтез проводят закрытым методом (без обнажения места перелома) через сформированный перфоратором канал в костномозговой канал центрального, а затем и периферического отломка, вводят металлический пруток — направитель, а по нему, после рентгенографического контроля, — полый металличе­ский штифт. Направитель извлекают (метод Кюнтчера).

При косых и винтообразных переломах наиболее простым является остеосинтез шурупами или витками проволоки. Следует применять не менее двух шурупов или двух витков проволоки (см. рис. 240).

Рис. 241. Стабильный остеосинтез большеберцовой кости массивным штифтом. а — формирование канала со стороны передаеверхней поверхности большеберцовой кости; 6, в — введение прямого штифта.

При короткой линии косого или винтообразного перелома используют остеосинтез пластиной или интрамедуллярным шти­фтом, при наличии крупного осколка — интрамедуллярный штифт в сочетании с витками проволоки или длинную пластину на 6—8 винтах.

Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппа­ратами может применяться при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда кожа над местом перелома изменена так, что открытый остеосинтез невозможен (ссадины, спаянные с костью рубцы, гнойнички и т. п.), а закрытая репозиция без использования аппаратов неэффективна.

Иммобилизация после остеосинтеза осуществляется в те же сроки, что и при консервативном лечении.

После стабильного остеосинтеза по Кюнтчеру и внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами вне­шнюю иммобилизацию можно не применять.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.