Экстренная медицина

Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Это повреждение редко встречается при прямом механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреждению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят от форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (поворот стопы вниз), абдукции (отведения) и эверсии (поворот кнаружи). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами (рис. 242). При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху (или вывиху) стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяже­нию дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи ломается малоберцовая кость. Перелом ее может произойти на любом уровне. Однако чаще она ломается на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истончается. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом или поперечном направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно. Если действие травмирующей силы про­должается, разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем рвется и вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение мало­берцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Рис. 242. Пронационные переломы лодыжек. а.- классический перелом Дюпюитрена («завершенный» пронационный перелом); в — ж — повреж дение типа Дюпюитрена («незавершенные» пронационные переломы).

Пронационный перелом содержит все основные компоненты:

1)  перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;

2)  перелом малоберцовой кости в нижней трети;

3)  разрыв дисталь­ного межберцового синдесмоза;

4)  подвывих или вывих стопы кнаружи называется классическим переломом Дюпюитрена (рис. 242, а, б). Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «неза­вершенным»        пронационным          переломом (рис. 242, в, е). Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки (рис. 242, ж). Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутрен­ней лодыжки невозможен.

Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома. Это повреждение — обратное по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутрен­ней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается' кнутри. Наступает внутренний подвывих или вывих ее (рис. 243).

Рис. 243. Супинационные переломы лодыжек. а, б — «завершенный» супинационный перелом; в — «незавершенный» супинационный перелом.

«Завершенный»  супинационный  перелом включает:

1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава;

2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости;

3) подвывих или вывих стопы кнутри.

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным сгибанием стопы, происходит дополни­тельное повреждение — перелом заднего или переднего края больше­берцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответ­ственно кзади или кпереди (рис. 244).

Рис. 244. Перелом Потта—Десто. а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади;, б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к следующим повреждениям: винтообразный перелом малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыв межберцового сочленения, перелом внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольча-тому перелому дистального метафиза большеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или выви­хом стопы, называются переломовывихами.

Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика переломов лодыжек обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоит боль в области голено­стопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена. Однако она может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо­дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется, острый край отломка большеберцовой кости (рис. 245, а)- При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в варусном положении (рис. 245, б). Для переломовывиха Потта — Десто с пе­реломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости (рис. 245, в). При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Резкая болезнен­ность при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания (рис. 245, г). Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава.

Рис. 245. Деформация ноги при переломовывихе в голеностопном суставе. а — при пронационном переломе; б — при супинационном переломе; в — при переломе заднего края боль­шеберцовой кости; г — при переломе переднего края большеберцовой кости.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и здесь максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовы­ми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощуще­ние пружинящего сопротивления.

Наиболее информативным является рентгенологическое исследо­вание. Обязательным является производство рентгенограмм в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на переднезадней рентгенограм­ме малоберцовая кость на уровне синдесмоз,а на 2/3 или на 1/2  перекрыта тенью большеберцовой кости. Если она свободна от тени большеберцовой кости на большем протяжении, говорят о части­чном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрыва­ют друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные рентгенограммы здоровой стороны.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.