Экстренная медицина

Лечение пострадавших с открытыми переломами в стациона­ре основывается на принципах неотложной хирургии. Прежде всего, проводятся мероприятия по выведению больного из состояния шока, частое при этих повреждениях. При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке.

Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8 ч) после повреждения. Чем раньше произведена первичная обработка раны, тем меньше возможности развития инфекции. Производят туалет окружности раны, кожу очищают 0,5—1°7о раствором нашатырного спирта или бензином, волосы сбривают не менее чем на 10 см от краев раны, после чего смазывают йодной настойкой или другими антисептиками. Изолируют операци­онное поле стерильным бельем.

Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционyых осложне­ний считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для размножения микробов (рис. 253). Экономно иссекают рану в пределах здоровых тканей. На стопе, лице, ладонной поверхности кисти кожу не иссекают. Подкожную жировую клетчатку иссекают более ради­кально. Иссечение поврежденного апоневроза и фасции производят двумя полуовальными разрезами. Апоневроз рассекают в про­дольном направлении для лучшего доступа к глубоко лежащим тканям. Особо важным моментом операции является удаление размозженных, некротических участков мышечной ткани. При иссечении мышц жизнеспособность их определяется по характеру окраски, кровоточивости, сократимости.

Рис. 253. Схема первичной хирургической обработки раны. а—рассечение раны; б—экономное иссечение кожи; в — иссечение нежизнеспособны мягких тканей г—удаление свободных костных фрагментов; д — вид обработанной раны; е — разгрузочные насечки.

При хирургической обработке костей удаляют только свободно лежащие мелкие осколки, не связанные с надкостницей.

Загрязненные средние и крупные отломки обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удалять свободно лежащие средние и крупные отломки будет ошибкой, это может привести к образованию дефекта кости, укорочению конечности и образованию ложного сустава. Произво­дят тщательный гемостаз раны.

Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками.

Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет опасных инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при нарушенном кровообра­щении в связи с повреждением магистральных сосудов конечностей, с особой осторожностью надо отнестись к наложению глухого шва при обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей. Следует также воздержаться от глухого первичного шва после поздней хирургической обработки раны, если до оперативного вмешательства не производилась антибактериальная терапия. При наложении глухого шва после первичной хирургической обработки при обширных повреждениях, загрязнении в целях профилактики развития раневых инфекционных осложнений рекомендуются дрени­рование раны и постоянная аспирация раневого экссудата. Обнаде­живающие результаты дает постоянное орошение раны через ирригаторы.

В случае больших дефектов кожи при обширных повреждениях возникают трудности при зашивании кожной раны из-за натяжения и плохой адаптации краев раны. Это может привести к некрозу лоскута над раной, обнажению кости. В таких случаях производят послаб­ляющие разрезы, по сторонам от краев раны, что может преду­предить некроз кожи, или производят первичную кожную пластику. После ушивания раны для постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют тонкие резиновые дренажи.

Если первичные швы не наложены после операции, следует иметь в виду, что оставление раны открытой является временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накла­дывают до развития в ране грануляции, при отсутствии признаков раневой инфекции, при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.

Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 дней, когда уже по­явится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, получили название ранних вторичных (рис. 254, а). Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближаются, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.

Рис. 254. Виды вторичных швов. а — вторичные ранние швы; 6 — вторичные поздние швы.

Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно. Поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую», и ушивать. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и больше, называются поздними вторичными (рис. 254, б).

Основным противопоказанием для всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.

Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Эти мероприятия имеют своей целью не только создать покой поврежденным тканям и способствовать профилактике развития инфекции, но создать максимально благоприятные условия для консолидации перелома. Для этого, как и при закрытых переломах, применяются гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез.

Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограниченными. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока, кровоте­чения являются также противопоказанием к остеосинтезу. Необосно­ванное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям.

После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отлом­ков производится отсроченный остеосинтез. Перспективным мето­дом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использо­вание этого метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создается стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.

Однако до последнего времени гипсовая повязка и скелетное вытяжение не утратили своих позиций. Несмотря на ряд недостатков иммобилизации гипсовой повязкой: образование пролежней, трудно­сти контроля за состоянием раны, этот вид иммобилизации имеет и неоспоримые преимущества, а именно удобства ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки и возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет некоторые преимущества, заключающиеся в возможности постоянного контроля за раневым процессом, а также в возможности коррекции стояния отломков кости.

Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического метода лечения раны с антибиотикотерапией. При этом следует, помнить, что антибиотики являются средством временного подавления инфекции, а не средством, с помощью кот.орого можно заменить операцию, в том числе и первичную хирургическую обработку раны.

Профилактическое действие антибиотиков проявляется более отчетливо, когда их вводят в ближайшее время после повреждения и в ткани, непосредственно примыкающие к ране. Так, во время операции первичной хирургической обработки раны в конце ее производится обкалывание стенок и дна раны антибиотиками, что обеспечивает их высокую концентрацию в области перелома.

В целях профилактики скопления раневого отделяемого и распро­странения инфекции по показаниям устанавливают ирригаторные трубки для постоянного орошения раны (антибиотиками, анти­септиками) и аспирации раневого отделяемого. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное введение антибиотиков.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.