Экстренная медицина

К открытым, или проникающим, ранениям суставов относятся все повреждения суставов, при которых вскрывается полость сустава. В мирное время открытые повреждения суставов встречаются относительно редко, в большинстве случаев при тяжелой сочетанной или множественной травме.

Частота повреждения различных суставов различна. Чаще всего повреждаются коленный и локтевой суставы и суставы фаланг пальцев, реже тазобедренный и плечевой. Открытые травмы суставов фаланг пальцев, как правило, встреча­ются вместе с переломами костей и размозжением мягких тканей.

К тяжелым повреждениям голеностопного сустава относятся его переломовывихи.

В зависимости от характера повреждения мягких тканей и наличия внутрисуставных переломов костей все открытые ранения суставов можно разделить на следующие группы.

1. Колотые или колоторезаные раны сустава со слипшимися, сомкнувшимися краями.

2. Раны с зияющими раневыми отверстиями или раны, возникаю­щие при открытых вывихах.

3. Открытые переломы суставных поверхностей (открытые внутрисуставные переломы).

При колотых и колото-резаных ранах суставов с узким раневым ходом имеется незначительное повреждение мягких тканей, обычно без повреждения связочного аппарата сустава, крупных сосудов и суставных поверхностей. Инфицирование раны при этом незначительно.

При зияющих обширных ранах суставов, при открытых вывихах в суставе наблюдаются более значительные повреждения мягких тканей, разрыв связок, укрепляющих сустав, возмож­но повреждение суставного хряща. Инфицирование раны значи­тельно.

Открытые переломы суставных поверхностей, как правило, сопровождаются значительным разрушением мягких и кос­тных тканей, иногда с образованием их дефекта, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и выраженной инфицированностью раны.

Течение открытых повреждений суставов зависит не только от характера повреждения мягких тканей, но и от степени инфицирова­ния раны. При попадании инфекции в полость или в область сустава она легко распространяется в синовиальной жидкости, по оболочкам сустава, генерализуется, проникая в параартикулярные пространства по межмышечным ходам, лимфатическим сосудам, и образует затеки и флегмоны. Особую опасность представляет инфицирование и развитие гнойного воспаления в крупных суставах — тазо­бедренном и коленном. При этом нередко страдает общее состояние больных, развиваются сепсис, септикопиемия.

Диагностика ранений сустава направлена главным образом на выяснение, является ли ранение проникающим в сустав и на определение объема и тяжести повреждения тканей сустава.

Затруднения для диагностики обычно представляют колотые ра­ны с незначительным повреждением кожных покровов и узким раневым каналом. При этом из-за малого размера раны и слипания ее краев, истечения синовиальной жидкости нет, которое может помочь в диагностике. Из других характерных симптомов обычно наблюдается значительная отечность вследствие кровоизлияния в полость сустава. При пальпации сустава определяется болезнен­ность, усиливающаяся при активных и пассивных движениях. При ревизии раны — истечение синовиальной жидкости.

При зияющих ранах отечность сустава незначительна, так как кровь, выпот и синовиальная жидкость вытекают наружу. При этом наблюдается обильное промокание повязки серозно-геморраги-ческим отделяемым.

При открытых переломах суставов могут наблюдаться деформа­ции в области поврежденного сустава, крепитация костных отло­мков.

Рис. 255. Наиболее рацио­нальные разрезы для артро­томии суставов. а — для тазобедренного сустава - задний доступ по Лан ген беку; б — для коленного сустава — парапателлярные. разрезы с обеих сторон; в — для голеностопного сус­тава — задние разрезы в области ахиллова сухожилия; г - для плечевого сустава — передний разрез по краю дельтовидной мышцы; д — для локтевого суста­ва — задние разрезы с обеих сто­рон локтевого отростка; е — для лучезапястного сустава или в об­ласти шиловидного отростка лу­чевой кости, или в месте припух­лости.

Во всех случаях повреждений суставов показана рентгенография, которая поможет выявить наличие и степень разрушений суставных поверхностей, присутствие газа или инородных тел в полости сустава.

Первая помощь и лечение при открытых повреждениях суставов

При оказании первой помощи необходимы транспо­ртная иммобилизация и введение обезболивающих средств.

Лечение открытых повреждений, проникающих в полость сустава, заключается главным образом в тщательной и своевременной хирургической обработке раны. Чем раньше произведена хирургиче­ская обработка, тем благоприятнее прогноз. Позже 24 ч хирургиче­ская обработка производится по особым показаниям. Иссечение мягких тканей следует производить с учетом обязательного последующего зашивания капсулы сустава наглухо, так как оставление полости сустава открытой ведет к нагноению.

При колотых ранах со слипшимися краями без значительных повреждений мягких тканей и при отсутствии повреждений костей хирургическая обработка заключается в экономном иссечении краев и стенок раны, рассечении суставной сумки и синовиальной оболочки в области раневого канала и ревизии раны. После обработки рану тщательно зашивают послойно наглухо.

После хирургической обработки необходимо произвести иммоби­лизацию сустава гипсовой лонгетой на срок 10—12 дней, т. е. до снятия швов. Иммобилизация способствует уменьшению болей, заживлению раны и профилактике развития инфекции. При этом необходимо фиксировать сустав в функционально выгодном положе­нии, так как после травмы может развиться тугоподвижность сустава.

При зияющих ранах сустава, а также при открытых вывихах, пере­ломах суставных поверхностей производят тщательную хирургиче­скую обработку раны с экономным иссечением краев раны и стенок раневого канала. Производят тщательную ревизию полости сустава, удаляют все инородные тела, свободно лежащие костные отломки и тщательно останавливают кровотечение из мелких сосудов. Краевые отломки кости репонируют и фиксируют кетгутом.

При значительном повреждении суставных концов костей рационально сделать экономную первичную резекцию их. Полость сустава промывают раствором антисептиков, Рану послойно зашивают наглухо. Производят иммобилизацию сустава. В дальней­шем лечение проникающих ранений суставов зависит от развития инфекции и степени разрушения суставных поверхностей.

Прежде всего надо следить за возможным накоплением в суставе крови и выпота, о чем свидетельствует увеличение отечности сустава, флюктуация в суставных заворотах, усиление болей. Этот экссудат должен быть удален, так как он служит хорошей средой для развития инфекции. Для этой цели производят пункцию сустава. При наличии серозного экссудата можно ограничиться пункциями, промыванием сустава антисептиками (раствор фурацилина), введе­нием антибиотиков в полость сустава. В ранние сроки развития инфекции можно добиться излечения постоянным промыванием с помощью двух толстых игл, введенных в сустав.

При переходе процесса в гнойный, о чем свидетельствуют увеличение отечности сустава, гиперемия кожи, усиление болей, истечение или получение при пункции гнойного экссудата, ухудшение общего состояния, показаны вскрытие сустава, дренаж его полости и постоянная активная аспирация (рис. 255) водоструйным отсосом или электроотсосом.

При появлении резко выраженных явлений интоксикации медлить с операцией нельзя. При эмпиеме сустава следует производить широкую артротомию, обеспечивающую дренирование всех отделов сустава.

При пан- и остеоартрите с септическими явлениями показана вторичная резекция сустава.

При возникновении остеомиелита показана резекция суставных концов.    После   резекции   образовавшуюся   полость   дренируют, устанавливают постоянное орошение антисептиками (антибиотика­ми) и активную аспирацию. Тяжелое нагноение сустава с развитием сепсиса, при безуспешности комплексного консервативного лечения, иногда вынуждает ставить вопрос об ампутации конечности. Выбор момента ампутации чрезвычайно труден и обусловливается как общим состоянием больного, так и степенью разрушения сустава.

При тяжелом течении артрита, сопровождающемся сепсисом или раневым истощением, показана вторичная ампутация.

Ампутация является несомненно наиболее тяжелым и нежела­тельным лечебным мероприятием при открытых повреждениях суставов, осложненных септическим состоянием.

Из других осложнений, которые могут встречаться при открытых ранениях суставов, необходимо отметить следующие.

1. Развитие деформирующих артрозов.

2. Образование контрактуры при повреждении суставного хряща и сморщивание суставной капсулы или рубцевание мягких тканей, окружающих сустав, а также атрофия групп мышц.

3. Анкилозирование.

4. Разболтанные суставы и привычные вывихи. Эти осложнения встречаются обычно после обширных ранений с повреждением суставной сумки и ее связочного аппарата. При этом в суетаве появ­ляются избыточные движения, которые лишают конечность ус­тойчивости, затрудняют ее функцию и ограничивают трудоспо­собность больного. Лечение этих осложнений оперативное. В от­дельных случаях, когда оперативное вмешательство противопоказа­но, применяют ношение тутора и специальных аппаратов.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.