Экстренная медицина

Под термином «остеомиелит» подразумевается не только воспаление костного мозга, но и всех структур кости: компактной части кости, надкостницы, а также окружающих кость мягких тканей.

Развитие остеомиелита связано с попаданием в костный мозг патогенных микробов, чаще всего золотистого стафилококка. Инвазия микробов в костную рану происходит при открытом или огнестрельном переломе, а также при операциях на костях с последующим развитием посттравматического или послеопераци­онного остеомиелита.

Рост травматизма в последнее время привел к увеличению частоты посттравматического и послеоперационного остеомиелита у больных с открытыми и закрытыми переломами костей. Различают остеомиелиты:

1) гематогенный;
2) огнестрельный;
3) посттравма­тический;
4) послеоперационный.

Рассмотрим посттравматический и послеоперационный остеомие­лит.

Посттравматический остеомиелит является серьезным осло­жнением открытых переломов и оперативных вмешательств на костях.

Частота развития остеомиелита у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей колеблется от 15 до 49%', послеоперационный остеомиелит встречается в среднем у 3% оперированных больных. К факторам, способствующим развитию посттравматического остеомиелита, относятся характер поврежде­ния мягких тканей и кости, тяжесть его, локализация перелома, характер микробного загрязнения, а также качество первичной хирургической обработки и последующего лечения.

Нагноение в мягких тканях при открытых переломах с последую­щим развитием остеомиелита возрастает, если хирургическая обра­ботка была проведена в поздние сроки, недостаточно радикально, а раны зашивались наглухо без оставления дренажа. Послеопераци­онный остеомиелит непосредственно связан с операцией на костях и является осложнением ее. Увеличение частоты послеоперационного остеомиелита объясняется, с одной стороны, общим ростом гнойных осложнений после различных операций, что связано с резистентно­стью инфекции к антибиотикам, с другой стороны, широким распространением металлоостеосинтеза при закрытых переломах костей. Источником нагноения послеоперационной раны и развития остеомиелита при чистых операциях на костях является инфицирова­ние раны во время операции. К предрасполагающим факторам относятся недостаточный (нестабильный) остеосинтез, чрезмерная травматйзация мягких тканей во время -операции, коррозия металлических конструкций, наличие в организме очагов явной чи скрытой инфекции. Наиболее частой локализацией посттравматиче­ского остеомиелита является большеберцовая кость. Это обусловле­но тем, что она расположена поверхностно и на ее передней поверхности отсутствует мышечная ткань, а частота переломов как открытых, так и закрытых этой кости высокая. Кроме этого, кровоснабжение этой кости, особенно в нижней трети, недоста­точное.

Воспаление костной ткани при посттравматическом остеомиелите ограничивается нередко зоной перелома и иногда протекает по типу краевого остеомиелита. При многооскольчатых переломах и де­фектах кожи процесс захватывает всю кость и нагноение начинается, как правило, в мягких тканях. Образуются обширные гнойные раны и нагноение переходит на костномозговой канал, костные отломки, и если был произведен внутрикостный металлоостеосинтез, остеомие­лит приобретает распространенный характер.

Послеоперационный остеомиелит локализуется в месте опера­тивного вмешательства, а затем распространяется по костномозго­вому каналу вдоль штифта.

Посттравматический и послеоперационный остеомиелит чаше протекает хронически. Повышается температура. Нарастает лейко­цитоз. После дренирования раны температура снижается, воспали­тельный процесс ограничивается, гнойное отделяемое уменьшается, в области послеоперационноц раны формируется свищ. Такие свищи не имеют тенденции к самостоятельному заживлению. При остром течении посттравматического и послеоперационного остеомиелита наблюдаются выраженный болевой синдром, отек мягких тканей, высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение реакции оседания эритроцитов (СОЭ), нарастающая анемия. Позднее на рентгенограммах выявляет­ся остеонороз в области перелома или вокруг металлических конструкций, изьеденность концов кости с очагами деструкции и секвестрами.

При остеомиелите шейки бедренной кости прогрессирующий некроз приводит к полному разрушению головки и шейки бедра. Если послеоперационный остеомиелит развился в ранние сроки после операции, на рентгенограммах видна линия перелома без признаков консолидации. В поздние сроки может определяться костная мозоль.

Исходом посттравматического и послеоперационного остеомиели­та могут быть ложные суставы, дефекты костей, длительно незаживающие свищи с обострением хронического остеомиелита. Подвижность фрагментов кости в области перелома, осложненного остеомиелитом, способствует распространению инфекции по кости с частым обострением, что препятствует консолидации перелома.

Профилактика посттравматического осте­омиелита сводится к ранней и полноценной первичной хи­рургической обработке ран, введению антибиотиков, закрытию раневой поверхности кожным лоскутом, строгим показаниям к внутрикостному металлоостеосинтезу. Последний не должен прово­диться при обширных и сильно загрязненных ранах мягких тканей с многооскольчатыми переломами костей, в особенности на больше-берцовой кости.

Профилактика послеоперационного остео­миелита связана со строжайшей асептикой и атравматичностью в проведении операций, с созданием прочного, стабильного остеосинтеза. К внутрикостному остеосинтезу следует прибегать только тогда, когда консервативные способы лечения оказались безуспешными, а также при переломах, где более эффективным является оперативное лечение (перелом шейки бедра, диафиза бедра, винтообразные переломы болыпеберцовой кости).

Лечение постравматического и послеоперационного остеомиелита.

Главной задачей при лечении остеомиелита является радикальная ликвидация гнойно-некротического очага в кости.

Основным методом лечения посттравматического и послеопераци­онного остеомиелита является оперативный метод. К дополни­тельным методам относятся иммобилизация конечности, введение антибиотиков путем внутриартериальной регионарной перфузии. Антибиотикотерапия должна проводиться с учетом чувствительно­сти микрофлоры. Применяется физиотерапевтическое лечение — УВЧ-терапия.

При послеоперационном остеомиелите необходимо снять кожные швы, вскрыть очаги нагноения, обеспечить отток раневого отделяе­мого путем постоянной аспирации и орошения очага антибиотиками или нитрофурановыми препаратами.

Вопрос об извлечении металлоконструкций решается по-разному. При распространении гнойного процесса по костномозговому каналу показано удаление их. При локализованной форме возмож­но оставление их или извлечение с последующим наложением компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гудушаури и др.).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.