Экстренная медицина

В проксимальной части плечевой кости различают в свою очередь следующие переломы:

• переломы в области хирургической шейки (подбугорковые),
• переломы по ростковой линии (так называемые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и
• надбугорковые переломы.

Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой; оно возникает также в результате травмы, которая у взрослых приводит к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости.

Наиболее частым и характерным видом повреждения у детей является перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпифизеолиз) проксимального конца плечевой кости, причем типичным является смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

Различают следующие виды переломов шейки плечевой кости: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые в свою очередь делятся на абдукционные, когда периферический отломок смещен кнутри, а центральный — кнаружи, и аддукционные, когда периферический отломок смещен кнаружи.

Клиническая картина переломов плечевой кости

Рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При движении и пальпации возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

Лечение переломов плечевой кости

При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, с успехом производят фиксацию конечности гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении.

При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеоли-зах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении (рис. 24). Однако при значительном смещении не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный М. В. Громовым при аддукционном переломе.

Рис. 24. Репозиция (I) и иммобилизация (II) при абдукционном переломе (метаэпифизеолизе) хирургической шейки плечевой кости. Стрелками указано направление сил для устранения смещения костных отломков.

При периодическом рентгенологическом контроле под общим наркозом производят репозицию с максимальным отведением руки. Один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 25).

Рис. 25. Репозиция (I) и иммобилизация (II) при аддукционном переломе в проксимальном отделе плечевой кости по Уитмену — Громову.

Срок фиксации в гипсовой лонгете по указанной методике — 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14—15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После снятия гипсовой лонгеты приступают к лечебной физкультуре. Движения в плечевом суставе восстанавливаются в среднем за 2—3 нед.

Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функция восстанавливается полностью. Однако при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки могут наблюдаться нарушения роста кости в длину. Больных с указанным видом повреждения берут под диспансерное наблюдение и один раз в б мес осматривают. При необходимости производят рентгенографию поврежденного в прошлом сегмента кости. Неустраненное смещение отломков при переломах верхнего конца плечевой кости в дальнейшем может стать причиной нарушения осанки из-за ограничения подвижности в плечевом суставе.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.