Экстренная медицина

Наиболее часто встречаются переломы костей предплечья в дистальной части; плоскость перелома нередко проходит через метафиз или близ границы между эпифизом и метафизом, а в ряде случаев бывает эпифизеолиз.

Эпифизеолизы костей предплечья занимают первое место среди эпифизеолизов других костей конечностей. Это обстоятельство всегда надо учитывать, так как повреждение эпифнзарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться (рис. 36, 37).

Рис. 36. Посттравматическая деформация типа деформации Маделунга слева

Рис. 37. Рентгенограммы конечности того же больного, что и на рис. 36. После перенесенного травматического эпифизеолиза произошло нарушение ростковой пластинки и замыкание зоны роста. а — пораженная конечность; б — здоровая конечность.

Клиническая картина. При эпифизеолизах и переломах со смещением дистального отдела предплечья клиническая картина характеризуется штыкообразным искривлением, отечностью и болезненностью при ощупывании.

Рентгенограмма в двух проекциях дает представление о положении отломков.

Лечение. При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком от 2 до 3 нед в зависимости от возраста ребенка.

При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана закрытая одномоментная репозиция под местной анестезией (1—2% раствор новокаина из расчета 1 мл на год жизни ребенка) или общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей предплечья со смещением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко на ступает вторичное смещение костных отломков, которое требует дополнительного вмешательства. В связи с этим детей с переломами костей предплечья со смещением отломков госпитализируют. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение конец в конец и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных движений.

При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, который помогает справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации ее по прямой оси руки. Срок иммобилизации 3—6 нед.

Репозиция при повреждениях Монтеджи сопряжена с трудностями и состоит из вправления вывиха головки лучевой кости и репозиции перелома локтевой кости. Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком до 4—5 нед.

При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 38). Хирург фиксирует одной рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления край в край кисть переводят в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой на 3—4 нед.

Рис. 38. Техника репозиции «на перегиб» при поперечных переломах костей предплечья (схема).

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой и локтевой костей лечат вправлением по общим правилам. Во время репозиции добиваются хорошего сопоставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кости в длину. После репозиции накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию эпифиза и предупреждает повторное смещение. Срок иммобилизации 3 нед, после чего назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.

Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья показано лишь при неудаче консервативных методов лечения, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся переломах с недопустимым смещением костных отломков.

Для своевременного выявления вторичных смещений костных отломков производят один раз в 5—7 дней контрольную рентгенограмму.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.