Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Перелом диафиза и дистальной части бедренной кости у детей
Травматология - Повреждения конечностей

Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети (60% переломов в средней трети и 29% —в нижней). Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяных горок. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в результате уличной травмы.

В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы.

Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц (рис. 40).

Рис. 40. Типичные смещения отломков при переломе бедренной кости (схема), а — в верхней трети; б — в средней трети; в — в нижней трети.

При переломе бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.

При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы.

У детей встречаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом механизме травмы и нередко сопровождается значительным смещением. У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдаются характерные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить диагноз.

Диагностика. Не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность.

Лечение переломов бедренной кости

Переломы бедренной кости лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов бедренной кости со смещением в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, которые не гарантируют от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций типа «галифе».

У детей до 3-летнего возраста лечат переломы вертикальным вытяжением по Шеде. У детей в возрасте 4—5 лет также применяют лейкопластырное вытяжение, но в большинстве случаев на функциональной шине Белера, так как при вертикальном положении ноги в этом возрасте лейкопластырь не обеспечивает возможность применения достаточных грузов.

Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Поврежденную конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном суставе под углом 140° и в коленном — под углом 140°. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют посредством приклеивания лейкопластырной полоски или матерчатого бинта клеолом отдельно по наружной и внутренней поверхности бедра и голени. Груз, вытягивающий бедро, обычно не превышает 3—4 кг, а для голени достаточно примерно 1 кг.

Для противовытяжения ножной конец кровати приподнимают на 15—20 см и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что предупреждает сползание его к ножному концу кровати.

Иногда при поперечных переломах бедренной кости у детей 3—5-летнего возраста и при косых переломах со значительным смещением требуются большие грузы, однако лейкопластырь обычно не удерживается и сползает. В подобных случаях, а так- же у детей старше 5 лет прибегают к скелетному вытяжению при помощи спицы Киршнера, которую проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже — через нижний конец бедренной кости (рис. 42).

 

Рис. 42. Схема скелетного вытяжения на функциональной шине Белера при переломах бедренной кости, а — общий вид; б — спица Киршнера проведена через проксимальный метафиз большеберцовой кости.

Большинство переломов бедренной кости у детей не требует одномоментной репозиции, так как с помощью вытяжения отломки постепенно сопоставляются правильно. Непременным условием успешного лечения переломов вообще и бедренной кости в частности является возможно раннее наложение вытяжения или репозиции отломков. Исправить неправильное положение отломков в более поздние сроки труднее, а иногда невозможно. Только в некоторых случаях прибегают к одномоментной репозиции под общим обезболиванием. Одномоментная репозиция показана при поперечных переломах бедренной кости с большим смещением отломков, а также при переломах в нижней трети бедренной кости или эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, когда дистальный отломок ротируется и уходит кпереди и наверх. В последнем случае ногу, согнутую в коленном суставе, после репозиции фиксируют гипсовой повязкой.

Консолидация перелома бедренной кости наступает в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков в процессе лечения, а также от возраста и общего состояния ребенка к моменту повреждения. У детей моложе 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели и у детей старшей возрастной группы — к 35—42-му дню.

Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения этого вопроса снимают сначала груз с бедра и следят за реакцией больного. Если мозоль еще недостаточно прочна, жалобы больного в ближайшие часы заставят вновь применить груз. С. Д. Терновский, рекомендуя этот прием, указывал, что колебания в сроках срастания кости у детей значительны и не могут быть рассчитаны точно. Однако без необходимости не следует увеличивать сроки вытяжения, если сращение уже наступило. После удаления спицы (обычно к концу месяца) ногу на несколько дней оставляют на шине с вытяжением за голень.

Во время лечения вытяжением осуществляют периодический рентгенологический контроль (один раз в неделю) за положением костных отломков и в случае необходимости применяют корригирующие тяги, противотяги, фиксирующие валики, а также меняют положение шины для достижения хорошего сопоставления костных отломков. Для рентгенологического контроля пользуются передвижным рентгеновским аппаратом.

При правильном лечении перелома бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах 1 см у детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение на 2 см при правильной оси конечности с возрастом также уменьшается и выравнивается. Только укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения костных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребенка не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующего оперативного вмешательства. Наиболее типичной деформацией при неправильно сросшихся переломах является варусное искривление оси бедра.

Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдается при лечении осложненных открытых переломов.

После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2—3 нед. Применение лечебной физкультуры и теплых ванн способствует более быстрому восстановлению функции конечности.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся при этом смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

Открытую репозицию производят под общим обезболиванием и заканчивают, как правило, интрамедуллярным остеосинтезом гвоздем ЦИТО или Богданова.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами