Экстренная медицина

Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое место среди всех вывихов, встречающихся в детском возрасте. Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно-капсульного аппарата создают предпосылки для возникновения разнообразных вывихов костей ппелплечья. Наиболее характерными повреждениями являются:

Рис. 50. Повреждение Монтеджи — вывих головки лучевой кости и перелом диафиза локтевой кости в средней трети со смещением. Рентгенограмма. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Клиническая картина

Вывих костей предплечья сопровождается повреждением связочно-капсульного аппарата и кровоизлиянием в полость сустава, деформацией и потерей функции; при переломовывихах наблюдается значительный отек. Смещенные кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка, поэтому при обследовании ребенка необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и чувствительность.

Наиболее типичными являются задний вывих обеих костей предплечья и задненаружный вывих. Эти повреждения возникают в результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом суставе руку. В результате резкого переразгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается вперед.

При пальпации области локтевого сустава в локтевом сгибе удается прощупать выступающий суставной конец плечевой кости, а при задненаружном вывихе четко определяется головка лучевой кости. Треугольник Гюнтера нарушен.

При диагностике всегда надо иметь в виду возможность перелома плечевой кости в области дистального метаэпифиза. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости нередко принимают за травматический вывих костей предплечья и производят безуспешные попытки вправления, которые только еще больше травмируют параартикулярные ткани, приводят к увеличению отека и кровоизлияния. Наличие кровоизлияния на коже после травмы руки всегда должно вызывать предположение о переломе плечевой кости. Важное значение имеет определение признака Маркса в дифференциальной диагностике перелома и вывиха. Прежде чем приступить к вправлению, во всех случаях необходимо сделать рентгенограмму. При заднем вывихе, например, на рентгенограмме в пе- в реднезадней проекции определяется смещение костей предплечья кзади и вверх. Контуры локтевой кости и головки лучевой кости накладываются на контуры метаэпифиза плечевой кости, суставная щель не видна. При изучении рентгенограмм серьезное внимание следует обратить на внутренний надмыщелок, который при вывихе костей предплечья нередко смещается по апофизарной линии и при разрыве суставной капсулы может внедриться в полость сустава. После вправления (или самовправления) костный отломок может ущемиться в плечелоктевом сочленении, что обычно приводит к контрактуре сустава (рис. 51).

Рис. 51. Травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе с отрывом внутреннего надмыщелка плечевой кости со смещением (А), после вправления вывиха внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе (Б). Рентгенограммы. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Лечение

Необходимо возможно более раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, которое производят после инъекции пантопона или под легким наркозом закисью азота.

Приемы вправления наиболее характерного задненаружного вывиха состоят в следующем. Ребенка укладывают на стол. Одной рукой хирург охватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости. Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха производят без большого физического насилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья. После вправления движения в локтевом суставе становятся возможными почти в полном объеме. При оставшемся подвывихе или невправленном вывихе остается характерное пружинящее сопротивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье.

После вправления вывиха делают контрольную рентгенограмму (до наложения гипсовой лонгеты) с целью выявления возможного отрывного перелома с ущемлением костного отломка в полости сустава, а также восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Затем накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении сроком на 7 дней. После снятия гипсовой лонгеты приступают к лечебной физкультуре и физиотерапии. Следует отметить, что при травматических вывихах костей предплечья нередко страдает связочно-капсульный аппарат и, несмотря на отсутствие костных повреждений, движения в суставе могут восстанавливаться длительное время.

В случае невправимости вывиха при интерпозиции мягких тканей или смещенных надмыщелков может встать вопрос об оперативном вмешательстве.

Лечение повреждения Монтеджи показано на рис. 52.

Рис. 52. Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджи. а — момент репозиции; б — репозиция завершена.

Среди изолированных вывихов следует особо выделить наружный и передний вывих головки лучевой кости. Пассивные и активные движения возможны в довольно большом объеме, но ротационные движения резко болезненны и ограничены. Конечность находится в положении полупронации. При пальпации головка лучевой кости определяется на передненаружной поверхности области локтевого сустава. На рентгенограммах отмечается нарушение соотношения костей в лучелоктевом (отсутствует треугольник от наложения лучевой и локтевой костей) и плечелучевом (ось лучевой кости не проходит через центр головчатого возвышения) сочленениях.

Лечение. Необходимо вправление головки лучевой кости и иммобилизация в гипсовой лонгете сроком до 7—10 дней.

В случае запоздалой диагностики сморщивание и рубцевание поврежденной кольцевидной связки делают консервативное бескровное вправление невозможным.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.