Экстренная медицина

Ограниченное пиогенной оболочкой скопление гноя в подкожной клетчатке и глубжележащих тканях встре­чается на конечностях нередко. Входными воротами ин­фекции служат повреждения (ссадины и раны), фурункулы, лимфангиты и лимфадениты, и более редко встречаются метастатические переносы инфекции. Ин­фекция может быть внесена в подкожную клетчатку при инъекциях или осложняет течение кровоизлияния. В первоначально возникаем инфекционном очаге происходит расплавление тканей под воздействием про-теолитических ферментов и ограничение процесса гра­нуляционной тканью.

Симптомы. Поверхностные абсцессы, более ча­стые на конечностях, дают ясные симптомы воспаления (припухлость, краснота, местное повышение темпера­туры, боль и нарушения функции). Общие симптомы различной интенсивности: повышение температуры с большими ежедневными колебаниями, лейкоцитоз, из­менения формулы крови. При глубоких абсцессах менее резко выражены местные симптомы, особенно красно­та, но нередко значительно более ярко выявляются об­щие симптомы. При сформировании абсцесса большое значение имеет симптом флюктуации и получение гноя при пункции.

Наиболее затруднена иногда дифференциация абс­цесса от натечника при туберкулезе костей, суставов и распада лимфатического узла при туберкулезном лимф­адените. Туберкулезные холодные абсцессы отличают­ся более медленным развитием и менее яркими симпто­мами воспаления. При наличии распада туберкулезного лимфатического узла увеличены и плотны соседние лимфатические узлы (см. стр. 100).

Первая помощь. Мероприятиями первой помо­щи при абсцессе будут иммобилизация конечности и общее назначение антибиотиков. Местно возможно на­ложение согревающих компрессов. До сформирования гнойного скопления применяют обкалывание из 2—4 то­чек растворами новокаина с пенициллином (0,25% раствор новокаина, 200000 ЕД пенициллина; см. стр. 102).

Если имеется флюктуация или при пункции более глубокого гнойника получен гной, кроме указанных мероприятий, применяют отсасывание гноя шприцем после .пункции гнойника и введение 200 000—300 000 ЕД пенициллина в 2—5 мл 0,25% раствора новокаина. Пункцию и введение пенициллина повторяют ежеднев­но в течение нескольких дней. При неуспехе такого метода лечения или при повышении температуры и ухуд­шении общего состояния больного и местных явлений абсцесс подлежит вскрытию

Вскрытие   абсцесса

Большое значение имеет правильное определение показаний к вскрытию абсцесса. Вскрытие должно про­изводиться лишь при безуспешности консервативного лечения антибиотиками в течение 1—3 дней с приме­нением иммобилизации, отсасывания гноя и введения антибиотиков при наличии сформированного гной­ного очага. Показанием к вскрытию может служить и прогрессирование процесса, повышение температуры и в особенности развитие лимфангита и лимфаденита.

Несвоевременное и неумелое вскрытие абсцесса мо­жет принести не пользу, а серьезный вред больному, а при повреждении кровеносных сосудов даже угрожать его жизни. Поэтому фельдшер может вскрывать абсцессы поверхностно расположенные и только в тех случаях, если он имеет достаточные для этого навыки.

Выбор правильного направления разреза также имеет большое значение. Разрез должен дать хорошие условия для оттока содержимого из абсцесса в течение всего периода заживления и тем самым обеспечить быструю ликвидацию процесса. С другой стороны, на­правление разреза должно быть выбрано такое, которое позволило бы избежать повреждения больших сосудов, нервов, капсулы суставов или каких-либо органов.

Разрезы на конечностях, как правило, делают про­дольные в направлении хода сосудов и нервов, в под­мышечной области — вдоль наружного края большой грудной мышцы при отведенной руке, в паховой обла­сти — продольный ниже пупартовой связки, иногда па­раллельно ей.

Большое значение имеет правильный учет предстоя­щих трудностей. Вскрытие глубоких абсцессов, особен­но находящихся вблизи больших сосудов (шея, пахо­вые, подмышечные области, область ягодиц, таза, над­ключичная и т. д.) или вблизи суставов, требует зна­ния топографической анатомии, поэтому больные с гнойными процессами в этих областях должны быть на­правлены на стационарное хирургическое лечение. На стационарное лечение должны быть направлены и больные с глубокими абсцессами, флегмонами и тендо-вагинитами ладонной поверхности, так как при их вскрытии могут быть повреждены поверхностные и глу­бокие артериальные дуги.

Вскрытие абсцессов производят в лежачем положе­нии больного с соблюдением всех правил асептики (мытье рук, стерильные перчатки, стерильные инстру­менты, перевязочный материал и белье). Область опе­рационного поля осторожно бреют, обмывают спиртом или бензином, смазывают йодной настойкой, обклады­вают стерильным бельем или стерильными марлевыми салфетками.

Поверхностные абсцессы, дающие отслоение эпидер­миса, могут быть вскрыты без применения обезболива­ния, так как отслоившийся эпидермис нечувствителен. Может быть болезненным лишь потягивание за отслоив­шийся эпидермис и подрезание у краев отслоения.

Применение анестезии охлаждением хлорэтилом не рекомендуется, так как она недостаточно глубока, дает уплотнение кожи, затрудняющее проведение разреза, и боли при начале замораживания и после окончания анестезии.

Наибольшее распространение получило применение при разрезах по поводу абсцесса инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина по методу А. В. Вишневского (новокаина 0,5 г 2% раствора серно­кислого калия 10 мл, 0,9% раствора хлористого натрия 100 мл, раствора адреналина 1:1000 15 капель). При приготовлении колбу, которая служит для раствора, стерилизуют, растворы хлористого натрия и сернокисло­го калия кипятят. После вливания в колбу и добавле­ния новокаина раствор доводят до кипения. После ох­лаждения раствора новокаина добавляют перед самой анестезией адреналин. Раствор должен быть приготов­лен не раньше, чем за 48 часов до употребления.

Удобнее применять готовые стерильные растворы новокаина в ампулах (0,5—1%). Ампулу вскрывают с соблюдением правил асептики и раствор набирают че­рез иглу в стерильный шприц. Обезболивание будет более полным при введении за 30 минут до операции 1 мл 1% раствора морфина. Анестезию лучше вести по­слойно, сначала по линии будущего разреза, но несколько в стороне от его центра, там, где кожа не под­верглась большим изменениям. Первый вкол делают тонкой иглой, не проникая за толщу кожи. Введение раствора должно дать побледнение кожи с четким ри­сунком кожных пор, т. е. образование «лимонной ко­рочки».

У края образовавшегося желвачка, т. е. на обезбо­ленном участке, делают новый вкол и вводят раствор. У края второго желвачка делают третий вкол и таким образом инфильтрируют всю линию будущего разреза. После этого из нескольких вколов вводят раствор но­вокаина в подкожную клетчатку. Лишь после рассече­ния кожи и подкожной клетчатки, если абсцесс распо­ложен глубже, вводят раствор новокаина более глубо­ко, сначала под апоневроз, а после вскрытия его — в глубжележащие ткани, пока не достигнут абсцесса.

При значительной воспалительной инфильтрации тканей введение раствора может быть болезненно и за­труднено. В таких случаях анестезию производят от концов разреза к его середине, вводя растворы в тка­ни менее инфильтрированные, и лишь после их обезбо­ливания приближаются к области абсцесса. Введение новокаина в полость абсцесса болезненно и излишне.

Для разреза лучше пользоваться острым брюшистым скальпелем, держа его в положении, как держат смычок или столовый нож, натягивая кожу между I и II пальцами левой руки.

Если после рассечения кожи начинает выделяться гной, его собирают, подставляя лоток, чтобы гной не загрязнял окружающие предметы. При обширном распространении гнойного процесса на конечностях луч­ше сделать несколько разрезов длиной 5—10 см, а при разрезах на кисти — длиной 2—5 см с мостиками непо­врежденной кожи между разрезами. При более глубо­ком расположении гнойного скопления лучше после вскрытия фасции или апоневроза подходить к абсцессу, расслаивая ткани тупым путем. При начале истечения гноя необходимо раздвинуть края гнойной полости ту­пыми крючками. После осторожного осмотра полости и расширения тупым путем входов в отдельные ее карма­ны полость гнойника рыхло тампонируют. Если имеется кровотечение, то его останавливают сначала придавливанием тампонадой, а если оно не ликвидируется, то путем захватывания сосуда кровоостанавливающими за­жимами и наложения лигатуры. Для введения в полость абсцесса пользуются или сухими тампонами, или смо­ченными гипертоническим солевым раствором.

При отсутствии кровотечения и при свободном от­токе гноя, особенно при более поверхностных абсцессах, в гнойную полость можно ввести резиновые полоски или прикрыть операционную рану повязкой без тампонады. Последующее лечение то же, что и при других гнойных ранах.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964


Еще статьи на эту тему: 

- Диагностика и лечение абсцессов и гнойников 

- Абсцесс мозга 

- Абсцесс легкого