Экстренная медицина

Лечение вывиха плеча состоит во вправлении вывихнутой кости с последующим восстановлением функции руки. Нужно помнить, что чем раньше после вывиха производят вправление, тем легче его осуществить, так как чем больше времени проходит с момента вывиха, тем выраженнее изменения в суставе и окру­жающих мягких тканях. Через 3—4 нед вывихи считают застарелыми и для их вправления применяют оперативное вмешательство.

Предложено много способов вправления вывихов плеча, но при пользовании любым из них важно соблюдать одно усло­вие — максимально расслабить сократившиеся мышцы. В про­тивном случае вправление связано с большими трудностями и осложнениями.

Наиболее распространенными методами вправления выви­ха являются способы Джанелидзе и Кохера. К применению каждого из них имеются показания: способ Джанелидзе це­лесообразно использовать во всех случаях свежих вывихов плеча, а способ Кохера — при несвежих вывихах плеча, при которых способ Джанелидзе часто не приводит к успеху.

Вправление вывихнутого плеча, как правило, производят под обезболиванием, причем для свежих вывихов вполне доста­точно местного обезболивания, несвежие вывихи лучше вправ­лять под наркозом. Наркоз показан возбуждаемым и нетерпеливым больным, а также лицам с развитой мускулатурой. Техника проведения местной анестезии несложна. После под­кожного введения 1—2 мл 1% раствора морфина непосредст­венно под наружно-нижнем краем резко выступающего акро­миального отростка тонкой иглой производят анестезию кожи. Длинной тонкой иглой проникают в опустевший сустав и вводят в него 20—30 мл 2% раствора новокаина. Больного укладывают на здоровую сторону на 10—15 мин: при этом часть раствора вытекает через разорванную сумку и происхо­дит обезболивание тканей вокруг головки плеча.

Способ Джанелидзе. После проведения обезбо­ливания больного укладывают на бок так (рис. 103, а), чтобы вывихнутая рука свисала со стола. При этом подмышечная об­ласть должна упираться в край стола, голова лежит на отдель­ном высоком столике. В таком положении больной должен на­ходиться 10—15 мин. Под тяжестью свисающей руки мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Врач, который вправляет вывих, встает впереди больного, захватывает обеими руками его предплечье и сгибает его под прямым углом. Пред­плечье удерживают одной рукой у локтевого сустава, другой — у кисти. Рукой, находящейся у локтевого сустава, оттягивают руку больного книзу, а той, которая находится у кисти, произ­водят вращательные движения плечом кнаружи и кнутри (рис. 103, б). Обычно в этот момент происходит вправление вывиха, которое всегда сопровождается характерным щелчком. Способ Джанелидзе прост и не сопряжен ни с какой опасностью. Непременным условием является надежная фиксация лопатки в момент вправления. В случае неудачи необходимо дать боль ному наркоз  и  повторить вправление по Джанелидзе или применить способ Кохера.

Рис. 103.  Вправление вывихнутого плеча по Джанелидзе: а — первый  этап; б — второй этап.

Способ Кохера основан на том принципе, что головка должна проделать тот же путь, что и при возникно­вении вывиха, но в обратном направлении. Вправлять вывих следует обязательно при хорошем обезболивании, так как метод Кохера несколько сложнее и травматичнее способа Джанелидзе. Больного укладывают в положение на спине на обычный перевязочный стол, производят местное обезболиание или дают наркоз. Вправление производят в четыре этапа.

Первый этап. Врач, вправляющий вывих, встает со стороны вывихнутой руки лицом к больному. Одной рукой он захватывает плечо больного у локтевого сустава, другой — предплечье у запястья. Руку медленно оттягивает книзу и, согнув ее под прямым углом в локтевом суставе, постепенно прижимает к туловищу. При этом приходится преодолевать пружинящее сопротивление мышц. Затем врач переходит ко второму этапу: приведенную к туловищу руку больно­го, используя предплечье как рычаг, медленно поворачивает (ротирует плечо) кнаружи до тех пор, пока ладонная поверх­ность предплечья не будет перпендикулярна к туловищу. В ре­зультате такого поворота головка плеча встает против сустав­ной впадины лопатки. В некоторых случаях к концу второго этапа головка вправляется со щелкающим звуком. Если вправ­ление не произошло, то переходят к третьему этапу: не ослабляя вытяжения книзу и вращения плеча кнаружи, прижа­тый к туловищу локоть продвигают к средней линии передней поверхности грудной клетки. После этого переходят к чет­вертому этапу: предплечье быстро поворачивают внутрь и кладут на грудь больного. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки (рис, 104).

При вправлении вывиха плеча по способу Кохера, особенно при несвежих вывихах, на первых трех этапах в некоторых случаях ощущают сопротивление и напряжение мышц повреж­денной руки, поэтому форсировать вправление не следует. В таких случаях необходимо первые три этапа повторить 3— 4 раза, пока напряжение и сопротивление не исчезнут. Описа­ны случаи переломов плечевой кости при форсированном вправ­лении вывиха плеча по Кохеру.

Рис.  104.  Вправление вывихнутого плеча по Кохеру: а — первый этап;  б — второй;  в — третий;  г — четвертый этап.

После вправления руку не следует прибинтовывать к туловищу или подвешивать на косынке. Общепринятым явля­ется наложение гипсовой иммобилизации в виде глубокой лон­геты по Турнеру или типа Дезо. Однако, наиболее выгодным является положение руки на клиновидной подушке в положе­нии небольшого отведения и наружной ротации. Через 5— 6 дней начинают движения в плечевом суставе и массаж плеча и надплечья. Нужно помнить, что при вывихе плеча происходит разрыв суставной сумки, поэтому в течение 3—4 нед (к этому сроку восстанавливается целость сумки) форсированные движения противопоказаны.  Трудоспособность восстанавливается обычно через 4—5 нед. Несмотря на то, что боли после вывиха и вправления быстро проходят, и больной чувствует себя хорошо, ошибочно выписывать его на работу в ранние сроки после вправления.

После травматического вывиха плеча нередко наблюдают­ся рецидивы вывиха, которые могут наступить от незначи­тельного насилия или даже неловкого подъема руки. Повторные, или привычные, вывихи в своей основе имеют ряд этиоло­гических моментов и прежде всего ошибки, допущенные при лечении, из которых на первом месте стоит вправление вывиха без обезболивания и без последующей достаточной иммобилизации.

Многие считают, что привычный вывих появляется именно по этой причине и в связи с повторными попытками произвести вправление, которые могут сопровождаться значительным повреждением связочного аппарата, капсулы и мышц. При привычных вывихах нередко отмечаются разрывы сумки. В ряде случаев сумка оказывается целой, но чрезвычайно растя­нутой. Наблюдаются отрывы мышц, ротирующих плечо кнаружи, и последующая их атрофия. Определенную роль играет также малый срок иммобилизации.

На основании этих данных можно указать конкретные профилактические мероприятия: не предпринимать попыток вправить вывих без достаточного обезболивания, не применять грубую силу при вправлении вывиха, отдавать предпочтение наименее травматичным способам вправления. После вправле­ния необходимо фиксировать руку в физиологическом поло­жении и в дальнейшем, до окончания лечения, проводить массаж мышц и лечебную гимнастику.

Как отмечено выше, невправленные, застарелые и привыч­ные вывихи плеча подлежат оперативному лечению. Врач по­ликлиники или травматологического пункта должен своевре­менно определить необходимость проведения оперативного вмешательства.

Больного, которому произведена операция по поводу вывиха плеча, для продолжения лечения направляют к врачу поликлиники. В зависимости от времени, прошедшего пос­ле оперативного вмешательства, и рекомендаций опериро­вавшего хирурга назначают различные манипуляции. Основное внимание должно быть обращено на восстановление функции плечевого сустава (кроме тех случаев, когда произведен артродез).

Сроки нетрудоспособности после вывихов плеча, по поводу которых произведены оперативные вмешательства, значительно больше, чем при вывихах, лечение которых проводились консервативными способами. Они зависят от характера вме­шательства и выполняемой пострадавшим работы.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.  

Еще статьи на эту тему:

- Вывихи плеча

-  Вывихи плеча и предплечья

- Ошибки и осложнения при вывихах плеча

- Операции при вывихах плеча