Экстренная медицина

Столбняк — специфическое острое инфекционное заболевание, вы­зываемое анаэробной спороносной палочкой В. tetanis. Столбнячная палочка встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних животных, а также человека. Выделяясь с фекалиями, она по­падает в почву. Заболевание происходит при попадании столбнячной па­лочки во внутреннюю среду организма через повреждения кожи и слизи­стых оболочек (раны, ссадины, царапины и т. д.). Выделяемый столбняч­ной палочкой экзотоксин состоит из двух компонентов: тетаноспазмина и тетаногемолизииа. Тетаноспазмин, действуя на нервную систему, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечнополосатых мышц, а тетаногемолизин разрушает эритроциты.

Существует несколько классификаций столбняка.

I. По месту внедрения возбудителя: раневой, послеинъекционный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, после электро­травм.Выделяется также столбняк новорожденных и послеродовой столбняк, развивающийся в послеродовом периоде при проникновении возбудителя через слизистую матки или родовых путей.

II. По распространенности:

1) общий (распространенный столбняк): а) первично общая форма, б) нисходящая форма, в) восходящая форма;

2) местный столбняк (ограниченный): а) конечностей (одной или несколь­ких); б) головы — головной столбняк, развивающийся при воздействии токсина на один или несколько черепно-мозговых нервов. При поражении лицевого нерва наблюдаются судороги или парез мимиче­ских мышц, при поражении IX-XI пар — нарушение вкусовых ощуще­ний (в тяжелых случаях судороги глоточных мышц, спазм голосовой щели). Эта форма напоминает картину бешенства и поэтому называется tetanushydrophobicus; в) туловища (в том числе столбняк внутренностей); г) со­четание ограниченных локализаций (рука, туловище и др.). Местный столб­няк является первой фазой развития общего столбняка, нередко своевре­менно не выявляется.

III. По клиническому течению различают четыре формы столбняка: а) острый, с бурным течением, б) хронический, в) ясно выраженный столбняк, г) стертое, нехарактерное течение.

По степени тяжести различают: очень тяжелые формы, тяжелые, сред­ней тяжести, легкие.

Чем тяжелее форма, тем обычно короче инкубационный период.

Симптоматология и клиника. Инкубационный период при столбняке колеблется в среднем от 4 до 14 дней, но заболевание может развиться и в более поздние сроки. Длительность инкубационного периода определяется видом палочки, споры, дозой и вирулентностью микро­флоры, локализацией раны и степенью разрушения тканей, иммунобиоло гическими силами организма.

Начальные симптомы заболевания выражаются в появлении головных болей, слабости, утомляемости, раздражительности, обильной потливости, болей в области раны, некоторого напряжения и подергивания мышц вок­руг нее. Вскоре возникают мышечная ригидность, мышечная гипертония, В зависимости от того, распространяется поражение в восходящем или нисходящем направлении (восходящий или нисходящий столбняк), ригид­ность начинается с поражения мышц, находящихся близко к месту инфицирования, или с поражения жевательных мышц. При восходящей форме ригидность в мышцах конечности вызывает фиксацию ее в сгибательном или разгибательном положении. При нисходящей форме вначале появ­ляется напряжение в области жевательных мышц, которое постепенно усиливается и приводит к напряжению мимических мышц лица и ригид­ности затылочных мышц.

Одним из основных симптомов столбняка является развитие клониче­ских судорог скелетных мышц. Вначале отмечается утомляемость жева­тельных мышц, во время еды развиваются тонические судороги — тризм, что резко затрудняет открывание рта. Тонические судороги временами сменяются клоническими. Такого же характера судороги могут наблю­даться и в области раны.

Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают лицу типичное выражение, получившее название «сардоническая улыбка». При развитии болезни судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей.

Приступы судорог следуют друг за другом и сопровождаются мучи­тельными болями в спастически сократившихся мышцах. В связи с резко повышенной возбудимостью мышц тонические и клонические судороги появляются при всяком, даже незначительном, раздражении (толчки, прикосновение, скрип двери, свет, громкий разговор и т. д.). Спастическое сокращение мышц спины, шеи, конечностей сопровождается резким пере­разгибанием туловища и конечностей. Больной при этом дугообразно изги­бается кзади, касаясь кровати только затылком и пятками. Такое положе­ние получило название опистотонуса.

Судорожные сокращения бывают такой силы, что сопровождаются переломами костей (компрессионные переломы позвонков и пр.). При поражении дыхательных мышц, диафрагмы резко нарушается легочная вентиляция, что может привести к смерти от асфиксии. Нарушение крово­обращения приводит к застойным явлениям и создает условия для развития пневмоний.

Сознание у больных обычно сохраняется. В начале заболевания отмечается повышение температуры, причем степень ее повышения определяет­ся силой мышечных сокращений, частотой и тяжестью судорог (температура достигает 42° и более высоких цифр), пульс учащается до 120 ударов в минуту, тоны сердца при этом ясные, громкие. Падение артериального давления, появление аритмии — прогностически неблагоприятные при­знаки. Типичных изменений в картине крови не отмечается. Со стороны функции почек — часто олигурия, повышение концентрационной способ­ности почек, в моче следы белка. Тоническое сокращение мышц промеж­ности приводит к затруднению выделения мочи и кала.

Симптомы столбняка могут нарастать очень быстро и привести к смерти через 1-2 суток (молниеносные формы). Если симптомы развиваются быстро и ярко выражены, но течение обычное, больной может умереть на 4-5-е сутки (острая форма).

Подострая форма отличается медленным течением и умеренным прояв­лением симптомов. При этой форме больные выздоравливают в течение 20—30 дней.

При хроническом течении медленно развивается напряжение мышц, клонических судорог не отмечается, температура нормальная или субфебрильная. Болезнь тянется несколько недель или месяцев и заканчивается выздоровлением. При выздоровлении симптомы, достигнув полного разви­тия, постепенно уменьшаются и исчезают в сроки от 14 до 60-70 дней. Более 61% больных столбняком выздоравливает в течение 11—30 дней. Помимо общего и местного столбняка, описан поздний столбняк, раз­вивающийся через длительные сроки после ранения и вызываемый, по всем данным, вторичным инфицированием или активизацией дремлющей инфекции травмой, оперативным вмешательством и др. Возможны также рецидивы столбняка, связанные с активизацией дремлющей инфекции или неспецифическим раздражением (А. Д. Сперанский).

Осложнения при столбняке делятся на ранние и поздние. Ранними осложнениями являются: асфиксия (наиболее частая причина смерти при столбняке), пневмонии (ателектатические, аспирационные, гипостатические), разрывы мышц, переломы костей, присоединение гнойной или ана­эробной инфекции. Сочетание столбняка и анаэробной инфекции, столб­няка и гнойной инфекции приводит нередко к развитию сепсиса (по дан­ным В. Н. Шейниса, в 5,5% случаев).

Диагностика. При характерной клинической картине диагноз не представляет трудностей. Затруднения встречаются при распознавании начальных признаков заболевания. Основным является симптом повышен­ной рефлекторной возбудимости,  гиперрефлексия. Рекомендуют легким поколачиванием вызвать выраженный спазм мышц тогда, когда самостоя­тельной ригидности еще нет. М. Ю. Лорин-Эпштейн предложил исследо­вать рефлекс жевательных мышц постукиванием по шпателю, положен­ному на нижние зубы: у больных столбняком еще до/ развития тризма отмечается  судорожный  и  затяжной  характер сокращения жевательных мышц, край  которых  ясно  определяется пальцем, заведенным за щеку. В 1945 г. А. М. Вегером описан ранний признак столбняка — «симптом засыпания», заключающийся в том, что у зараженного столбнячной инфек­цией при гексеналовом сне появлялись судороги во всем  теле, ригидность и тризм (усиление спинальных рефлексов после снятия тормозящего влия­ния головного мозга, главным образом коры).

К ранним симптомам столбняка относятся тянущие боли в области раны, подергивание мышц этой области, обильное потоотделение, не соот­ветствующее высоте температуры, боли в спине.

Столбняк в ранних фазах развития при неясной стертой клинической картине необходимо дифференцировать от отравления стрихнином, энце­фалита, менингита, абсцесса мозга, перелома основания черепа, бешен­ства, истерии, миозита и др. В сомнительных случаях производят спинно­мозговую пункцию с исследованием спинномозговой жидкости.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.