Экстренная медицина

Хронический остеомиелит: по стихании острых явлений после вскрытия гнойного очага и соответствующего лечения воспалительный процесс в кости может перейти в подострую стадию, характеризующуюся началом репарации. Рентгенологически эта стадия характеризуется теми же симптомами, что и острая, но периостит будет более грубым, с элементами склероза, иногда слоистого. Пятна просветления и тени отторгающихся костных фрагментов более четкие. Отмечается начинающийся процесс склерозирования самой кости. Подострая стадия заканчивается выздоровлением или переходит в хроническую.

Если процесс не заканчивается через 4—6 мес, продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечения, то считается, что остеомиелит перешел в хроническую стадию. Этот исход зависит от тяжести и быстроты наступивших альтеративных изменений в костной ткани, своевременности и правильности терапии. Переход в хроническую стадию может наблюдаться в 10—30%.

Хронический остеомиелит характеризуется длительностью течения с ремиссиями и ухудшениями. Патоморфологически типичные формы хронического остеомиелита характеризуются наличием омертвевших участков кости — секвестров, секвестральный полости и секвестральной коробки (капсулы). Между капсулой и секвестром обычно находятся грануляции и гной. Секвестры бывают различные — от обширных, когда погибает почти вся кость, до мелких, длиной в несколько миллиметров, и от единичных до множественных. Существуют также кортикальные секвестры, когда некротизируется только участок компактного слоя, и центральные, исходящие из глубины кости. Капсула образуется из пери- и эндо-оста, а также уплотненной костной ткани с беспорядочно расположенными утолщенными трабекулами. Иногда секвестральная коробка может значительно превышать диаметр обычной кости. Процесс образования капсулы и отграничения секвестра представляется следующим образом. Вокруг пораженного участка со стороны надкостницы и костного мозга начинают прорастать грануляции. Они стимулируют образование кости и нарушают связь между омертвевшими участками и здоровой тканью. Образуется секвестр. Чем ближе к очагу некроза, тем больше грануляции смешаны с гноем. Утолщенная надкостница и эндоост в дальнейшем оссифицируются, образуя боковые стенки плотной капсулы вокруг погибшего участка кости. Перифокгльное склерозирование и уплотнение костной ткани обычно приводят к отграничению очага некроза.

При наличии секвестра воспалительный процесс продолжается. Гной, скапливающийся в очаге, время от времени выходит через свищи наружу. Иногда отмечается отхождение мелких секвестров, особенно при длительном течении заболевания. В этом случае большие секвестры могут разрушаться с образованием более мелких. Вокруг очага хронического воспаления происходит резкая эбурнеация (склерозирование и утолщение) кости. Мягкие ткани также склерозируются, отмечается нарушение трофики и атрофия мышц. При тяжело протекающем обширном процессе может разрушаться надкостница. В зтих случаях регенерация кости резко замедляется, секвестральная коробка не образуется или бывает выражена недостаточно, что часто приводит к образованию патологического перелома или псевдоартроза.

Клиническая картина хронического остеомиелита

Хронический остеомиелит характеризуется длительным течением с ремиссиями и ухудшениями. Во время ремиссий свищи могут закрываться. При обострении процесса повышается температура, усиливаются болезненность и интоксикация. Свищи вновь начинают выделять гной, иногда в значительном количестве.

При осмотре больного можно отметить отек мягких тканей, иногда утолщение конечности на уровне поражения. Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпация конечности обычно малоболезненна и часто выявляет атрофию мягких тканей и утолщение кости. Отмечается также бледность кожных покровов, пониженное питание. Температура бывает субфебрильной, особенно к вечеру, поднимаясь иногда до высоких цифр в момент обострения.

Рентгенодиагностика хронического остеомиелита в типичных случаях не трудна. На рентгенограмме обнаруживаются участки остеопороза наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвестральная капсула, внутри которой расположены секвестры, обычно с четкими контурами (рис. 72).

Рис. 72. Хронический остеомиелит лучевой кости у ребенка 11 лет. Ренттенограммы.

Хронический остеомиелит в некоторых случаях приходится дифференцировать с другими заболеваниями: туберкулезом, саркомами. В отличие от остеомиелита начало туберкулеза постепенное, без высокой температуры. Рано отмечается атрофия и контрактура сустава. Свищи обычно связаны с суставом и имеют вялые стекловидные грануляции. На рентгенограмме преобладают процессы остеопороза, отсутствуют большие секвестры (они напоминают тающий сахар), выраженного периостита не бывает. В стадии репарации отмечается восстановление костных трабекул (но вначале они носят спутанный характер), незаметно переходящих в нормальную ткань, уменьшение остеопороза.

Саркома Юинга протекает волнообразно. Во время приступа повышается температура и усиливается боль. Чаще опухоль поражает диафизы длинных трубчатых костей. Рентгенологически этот вид опухоли характеризуется луковицеобразным контуром на ограниченном участке диафиза, рассеянным пятнистым остеопоро-зом, кортикальным остеолизом без секвестрации и сужением костномозгового канала. Остеогекная саркома характеризуется отсутствием зоны склероза вокруг очага, отслойкой кортикального слоя и надкостницы в виде «козырька», а также «спикулами» — игольчатым периоститом.

Остеоид-остеому часто очень трудно бывает дифференцировать от остеомиелита. Она характеризуется выраженным ободком пе-рифокального уплотнения трабекул вокруг очага разрежения и обширными периостальными наложениями при отсутствии значительной деструкции. Для остеоид-остеомы характерны выраженные ночные боли в области пораженной кости. Иногда диагноз ставят только с помощью биопсии.

Лечение хронического остеомиелита

При хроническом остеомиелите оно заключается в трепанации кости, удалении секвестра (секвестрэктомия) и выскабливании гнойных грануляций. Производят широкий разрез кожи и поверхностной фасции над очагом поражения с иссечением свищей. Мышцы обычно раздвигают тупым путем. Надкостницу разрезают и отсепаровывают от кости распатором. Секвестральную полость вскрывают, снимая часть ее костной стенки с помощью долота или ультразвукового ножа. Секвестр и гной удаляют, а грануляции выскабливают острой ложкой; затем оставшуюся полость обрабатывают йодом со спиртом, засыпают антибиотиками и рану послойно ушивают.

Для заполнения оставшейся полости целесообразно изготовить «антибиотико-кровяную пломбу»: достаточное количество крови больного смешать с антибиотиками и дождаться ретракции сгустка. Пломбу готовят ех temporae во время операции. Образовавшимся сгустком заполняют полость. Такая методика позволяет уменьшить количество выделений из области операции в послеоперационном периоде. После указанной операции возможны рецидивы, обусловливаемые рядом причин: нерадикальностью операции (оставление гноя и грануляций, омертвение и секвестрирование стенок оставшейся полости вследствие недостаточной их трофики), накоплением в оставшейся полости раневого детрита, сгустков и жидкой крови. Все это может инфицироваться.

Поэтому при обширном поражении лучше всего производить «корытообразную» резекцию кости. При «корытообразной» резекции уменьшается возможность секвестрации нависающих костных краев, а хорошо прилегающие к поверхности кости мягкие ткани улучшают ее трофику. Кроме того, ликвидируется секвестральная полость. Такая резекция дает возможность хорошо осмотреть кость и оперировать в пределах здоровых тканей. Рецидивы после указанной операции встречаются значительно реже. При обширных костных дефектах, образующихся в результате секвестрэктомии, иногда целесообразно постоянное капельное промывание полости в течение 7—10 дней после операции растворами антисептиков или антибиотиков (раствор фурацилина 1:5000 до 300 мл с антибиотиками-аминогликозидами).

Последствия хронического гематогенного остеомиелита. При хроническом остеомиелите, особенно длительно текущем, всегда нужно думать о предамилоидных состояниях и об амилоидозе внутренних органов. При снижении концентрационный функции почек, протеинурии, анемизации, устойчивом сублейкоцитозе, па-лочкоядерном сдвиге и лимфопении исследуют триаду Вундели и проводят иммуноэлектрофорез. Это позволяет своевременно диагностировать предамилоидные состояния и начать соответствующую терапию.

Из местных осложнений отмечаются патологические переломы и вывихи, ложные суставы, деформации и нарушение роста костей.

Принципы диспансерного наблюдения и долечивания детей с гематогенным остеомиелитом. Гематогенный остеомиелит требует длительного, упорного, этапного и периодического лечения. Только настойчиво проводя в жизнь эти принципы, можно снизить инвалидность у детей в результате заболевания остеомиелитом и избежать тяжелых последствий. Различают несколько последовательных этапов в лечении гематогенного остеомиелита:

• 1) в острой стадии;
• 2) в подострой стадии;
• 3) в хронической стадии;
• 4) в стадии остаточных явлений.

По прошествии острого периода и выписке из стационара ребенка берут на диспансерный учет и не реже одного раза в 2 мес в течение полугода проводят контрольные осмотры с рентгенологическим контролем. В подострой стадии необходимы следующие мероприятия;

• 1) повторная иммунизация стафилокковым анатоксином;
• 2) УВЧ-терапия (до 15 сеансов);
• 3) десенсибилизирующая терапия (14 дней);
• 4) антибиотикотерапия (14 дней);
• 5) анаболические гормоны (21 день);
• 6) белковая диета;
• 7) осторожное разрабатывание пассивных и активных движений в суставах.

Если подострая стадия не переходит в хроническую, для закрепления лечебного эффекта указанные курсы проводят в общей сложности в течение года. Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Крым, Северный Кавказ, Средняя Азия).

При переходе процесса в хроническую стадию продолжают указанное выше лечение, а когда появляется необходимость оперативного лечения, больного госпитализируют. Основная задача этого этапа — повысить иммунобиологическую сопротивляемость организма больного, радикально и полностью ликвидировать воспалительный процесс и вызванные им осложнения.

По выписке из стационара особое внимание уделяют восстановлению нарушенной функции конечности (лечебная физкультура и тепловые процедуры под прикрытием антибиотикотерапия). В этой же стадии показано санаторно-курортное лечение.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.