Экстренная медицина

Медиастинит — острый воспалительный процесс средостения. Заболевание чаще всего является осложнением различных острогнойных процессов, локализующихся в плевре, легких, полости рта, области зева, шеи, костей грудной клетки, и т. д. Нередко медиастинит развивается в результате травмы (повреждение пищевода, трахеи инородными телами, проникающие ранения грудной клетки). В ряде случаев источник медиастинита остается невыясненным.

Возбудителями медиастинита являются стрептококки, стафилококки, пневмококки, смешанная флора, иногда гнилостная, редко анаэробы. Инфекция распространяется в средостение лимфогенно, гематогенно, а также путем непосредственного контакта с соседних органов (контактный путь). Контактный путь возможен при повреждениях пищевода инородными телами, изъязвлении его стенок при ожогах, заглоточных абсцессах, флегмонах шеи, остеомиелите грудины, абсцессе, гангрене легкого и т. д. Процесс может носить ограниченный характер (абсцесс) или разлитой (флегмона).

Симптоматология и клиника медиастинита. Заболевание начина­ется внезапно. Отмечаются повышение температуры до 39—40°, боли за грудиной, озноб, бессонница, отсутствие аппетита, слабость. При локали­зации процесса в переднем средостении боли усиливаются при постуки­вании по грудине, запрокидывании головы, наблюдается отечность шеи и передней поверхности грудной клетки. При задних медиастинитах от­мечаются боли в межлопаточной области, иногда в эпигастральной. При вовлечении в процесс стенки пищевода появляются боли при глотании (эзофагит). Больные находятся в сидячем или полусидячем положении, голову держат наклоненной вперед, что облегчает дыхание и уменьшает боли. Отечность при задних медиастинитах возникает на спине, паравертебрально. Появление ее служит признаком затруднения оттока ве­нозной крови. При перкуссии отмечается увеличение тупости в области грудины при передних медиастинитах, в области спины, паравертебрально — при задних медиастинитах. При разлитых формах медиастинита убедительных данных при перкуссии получить не удается. Нет убеди­тельных и аускультативных данных при медиастинитах.

Течение медиастинита нередко осложняется сдавлением соседних органов. При сдавлении сосудов наблюдается набухание вен шеи, голо­вы, верхних конечностей, цианоз, повышается венозное давление, падает артериальное. Вовлечение в процесс блуждающего нерва приводит к осиплости голоса, появлению приступообразного кашля, при раздраже­нии симпатического ствола возникает симптом Горнера, диафрагмального нерва — икота, иногда паралич диафрагмы. Сдавление трахеи вызывает резкое нарушение дыхания, одышку, сдавление пищевода — нарушение глотания. Сдавление и смещение органов средостения может быть диагно­стировано не только клинически, но и рентгенологически.

При медиастинитах, вызванных анаэробной или гнилостной инфек­цией, клинически и рентгенологически определяется эмфизема. Клини­ческая картина при этом отличается особой тяжестью: эмфизема шеи, головы, цианоз, резкая одышка, головная боль, расширение подкожной сети вен в области грудной клетки, падение артериального давления и др. Наиболее тяжелым осложнением медиастинитов являются сдавление и перфорация соседних органов (трахея, пищевод, сосуды). Течение заболе­вания чаще острое, иногда молниеносное, реже хроническое.

Летальность до настоящего времени высокая. Иногда при развитии процесса из инфицированных лимфатических узлов средостения воз­можно обратное течение процесса и выздоровление.

Диагностика острогнойных медиастинитов представляет зна­чительные трудности. Диагноз при жизни ставится примерно в 25% слу­чаев. Это объясняется тем, что симптоматология заболевания часто маски­руется первичным очагом инфекции (абсцесс легких, повреждение пище­вода, прогрессирующая флегмона шеи, заболевания перикарда и пр.). Дифференцировать медиастинит необходимо от пневмонии, медиастинального плеврита, перикардита, опухолей средостения, туберкулезного натечника и др. В правильной диагностике в ряде случаев большую роль играет рентгенологическое обследование. Диагностическую пункцию переднего и заднего средостения нельзя считать безразличным методом, так как при этом возможно повреждение сосудов, пищевода, трахеи, а также инфицирование плевральной полости при извлечении иглы.

Лечение медиастенитов:

а) Консервативное лечение медиастенита. Большое зна­чение имеет антибиотикотерапия. При определении первичного очага инфекции обязательно исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам. Одновременно должна проводиться дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия: вливание различных жидкостей, глю­козы, переливание крови, плазмы. Особое внимание уделяется питанию больных, введению сердечных средств, применению оксигенотерапии. При тяжелых нарушениях дыхания иногда приходится переводить больных на искусственную вентиляцию легких.

б) Оперативное лечение медиастенита. При наличии признаков абсцедирования, при подозрении на гнилостную инфекцию показано опера­тивное лечение — медиастинотомия. В настоящее время ввиду высокой летальности и тяжести течения заболевания показания к медиастинотомии ставятся шире. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом, В зависимости от локализации процесса применяется шейный, чрезгрудинный или дорсальный доступ. Операция заканчивается дренированием средостения. Для доступа к верхнему отделу переднего средостения наи­большее распространение получил шейный доступ, предложенный В. И. Разумовским. Этот доступ позволяет проникнуть в околопищевод­ное пространство верхнего отдела переднего средостения через разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы. Для лучшего оттока гноя больных укладывают с опущенной верхней частью туловища. Для доступа к нижним отделам средостения предложен парастернальный подход по Маделунгу, а также большое количество чрезгрудинных медиастинотомий. К заднему средостению разработано много доступов. Боль­шинство из них является вариантами доступа, предложенного И. И. Насиловым.

в) Послеоперационное лечение медиастенита. В связи с тяжелым течением гнойного медиастинита в послеоперационном периоде большое внимание уделяется регуляции функции жизненно важных органов: легких, сердца, почек, печени и др. Проводится активная антибиотикоте­рапия, борьба с интоксикацией, нарушениями обмена веществ (введение растворов глюкозы, электролитов, переливания крови, витаминотера­пия и т. д.). Особое внимание должно быть уделено введению средств, ре­гулирующих сердечно-сосудистую деятельность, дыхание, проведению ' оксигенотерапии, болеутоляющих препаратов. В течение первых дней послеоперационного периода важно обеспечить активный отток гноя из очага поражения. Прогноз во многом зависит от своевременного диагноза и примененного метода лечения.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.