Экстренная медицина

Плеврит гнойный хронический — гнойное воспаление плевральных листков, развившееся после острого гнойного плеврита и принявшее длительное, хроническое течение. Возбудители заболевания — стафило­кокки, стрептококки, пневмококки и др. При исследовании гноя обычно находят смешанную микрофлору. Чаще хронический гнойный плеврит занимает небольшую часть плевральной полости (остаточная полость), значительно реже бывает поражена вся плевра. Одной из причин, приво­дящих к образованию остаточной плевральной полости и развитию хро­нической эмпиемы, является неполное расправление спавшегося легкого. К причинам, препятствующим расправлению легкого, относятся:

1) чрезмерно позднее и недостаточно совершенное удаление гноя при остром плеврите;

2) нарушение эластичности легочной ткани в результате фиброзных изменений в ней в связи с ранее бывшим заболеванием или длительным ателектазом;

3) бронхоплевральный свищ, развившийся в результате разрушения бронха гнойным процессом (абсцесс, гангрена и др.) или при прорезы­вании шва после радикальных операций.

Иногда хроническая эмпиема вызывается и поддерживается остеомие­литом ребра, инородным телом (осколок снаряда, дренаж и др.), абсцес­сом легкого, вскрывшимся в плевру, и т. д.

Симптоматология и клиника. Клиника хрониче­ского плеврита развивается постепенно из проявлений острого гнойного плеврита. Последний переходит в хронический обычно через 2—3 месяца. Этот переход характеризуется изменениями общих и местных проявлений болезни: улучшается общее состояние, стойко снижается температура, уменьшается лейкоцитоз и нормализуется состав белой крови. Количе­ство гнойного отделяемого из плевры уменьшается. После некоторого периода стабилизации в развитии процесса все показатели начинают постепенно ухудшаться.

Степень ухудшения состояния больного зависит от величины остаточ­ной полости, в которой задерживается гной. Обеспечение хорошего оттока гноя снова приводит к улучшению состояния больного вследствие уменьшения явлений интоксикации. Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий,  которые, сменяя друг друга Многие месяцы,  при­водят к истощению больного.

Характерен общий вид больных: бледная с восковидным оттенком ко­жа одутловатость, цианоз, слабость, разбитость, плохой сон, боли в груди, отсутствие аппетита, тахикардия, одышка, пальцы в виде «бара­банных палочек». Больная половина отстает при дыхании, уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. Имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым. Данные перкуссии и аускультации подтверждают наличие остаточной плевральной полости, а рентгенологическое обследо­вание помогает уточнить размеры и положение остаточной полости, для чего нередко прибегают к заполнению ее контрастным веществом (йодолипол, сергозин и др.). При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают учащение пульса, смещение сердца и др. Почти у всех больных отмечаются та или иная степень анемии, ускорение РОЭ, умень­шение количества белков плазмы крови и т. д.

При длительном существовании эмпиемы развиваются вначале нару­шения функции печени и почек, а затем органические изменения их (амилоидоз).

Диагностика. Наличие характерного анамнеза, свища грудной стенки, остаточной плевральной полости дают возможность поставить диагноз хронического гнойного плеврита. Заболевание необходимо диф­ференцировать от остеомиелита ребер, грудины, позвоночника.

Большая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. При распознавании хронической эмпиемы, развившейся из осумкованного острого плеврита, помощь оказывает плевральная пункция под рент­геновским контролем. Для выбора метода лечения важно иметь полное представление о размере и форме остаточной плевральной полости. Точ­ные данные получают тремя путями:

1) заполнив полость стерильной жидкостью,  определяют этим ее объем;

2) после заполнения контрастным веществом (йодолипол, сергозин и др.) производят рентгенограмму в трех плоскостях;

3) осмотр остаточной полости при помощи торакоскопа, а также томо-графическое исследование.

Необходимо дифференцировать хронический гнойный плеврит от эм­пием туберкулезной этиологии, так как тактика хирургического лечения гнойной и туберкулезной эмпием различна.

Лечение хронического плеврита:

а) Консервативное лечение: настойчивое и регулярное применение антибиотиков путем введения их в остаточную полость после отсасывания гноя и внутримышечно. Повторные перелива­ния крови, плазмы, белковых заменителей, введение глюкозы с витами­нами, растворов электролитов, усиленное питание, климатотерапия, лечебная гимнастика и др. Применение консервативного лечения нередко приводит к уменьшению и заращению остаточной полости путем развития фиброторакса иногда даже в случаях наличия бронхоплеврального свища.

б) Оперативное лечение показано тогда, когда консер­вативное не дает успеха в связи с неподатливостью грудной стенки, при фиксации коллабированного легкого швартами, при большом бронхиаль­ном свище, открытом в превральную полость, и у ослабленных, истощен­ных больных со сниженными регенеративными способностями.

Основной задачей оперативного лечения являются ликвидация оста­точной полости и закрытие плевробронхиального свища, для чего прибе­гают к различным пластическим операциям. Применяют следующие виды операций:

1) торакопластику,

2) освобождение легкого от шварт (декор­тикация его) с последующим расправлением легочной ткани и заполне­нием легким остаточной полости,

3) заполнение полости живыми тканями (скелетные мышцы, диафрагма, часть мягких тканей грудной стенки на ножке, жировая клетчатка и др.) путем пластической операции,

4) широкое вскрытие остаточной полости с резекцией покрывающих ее ребер и части шварт париетальной плевры: полость очищают от содержимого, образовавшуюся открытую рану тампонируют мазью Вишневского с до­бавлением антибиотиков.

Наиболее часто для ликвидации остаточной полости, особенно когда в нее открыт бронх, прибегают к операциям, при которых используются все три пути, т. е. резекция нескольких ребер для мобилизации грудной стенки, полная или частичная плеврэктомия для освобождения легкого от шварт и тампонада просвета бронха мышцей на ножке.

в) Послеоперационное лечение по существу не отли­чается от консервативных методов лечения больных с хроническими эм­пиемами. Борьба с раневой инфекцией обеспечивается путем широкого применения антибиотиков и хорошего дренирования раны. Большое значение имеет проведение общеукрепляющей терапии (регулярные пере­ливания крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов, электролитов, усиленное питание, лечебная гимнастика и т. д.).

В первые сутки послеоперационного периода важно предупреждение осложнений, связанных с операцией (шок, кровотечение, дыхательная недостаточность и др.).

Справочник по клинической хирургии, 1967г.