Экстренная медицина

Флегмона забрюшинной клетчатки — острое гнойное воспаление в соб­ственно ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной обла­стей. Заболевание наиболее часто развивается вторично, вследствие пере­хода гнойного процесса с других органов (остеомиелит костей таза, острый аппендицит, воспалительные процессы в области ягодицы, брюшной стенки, гениталий, желчного пузыря, околопочечного пространства и др.). Инфекция может проникнуть в забрюшинную клетчатку при прямой травме. Исследования, проведенные в нашей клинике (В. К. Туманский), показали, что гнойные процессы в собственно ретроперитонеальной клет­чатке в большинстве случаев возникают в связи с распространением инфек­ции по лимфатическим путям.

Возбудителями флегмоны забрюшинной клетчатки являются гноерод­ные микроорганизмы, преимущественно стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, реже анаэробная и гнилостная инфекция. Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Процесс развивается одина­ково часто с обеих сторон и локализуется преимущественно в следующих отделах ретроперитонеальной клетчатки:

а) в поясничном, включающем клетчатку, расположенную непосредственно над гребнем подвздошной кости, по наружному краю поясничной мышцы, в околопочечной области, а также около аорты и ниж­ней полой вены;

б) в подвздошном, включающем клетчатку, расположенную в области подвздошной ямки, по наружному краю поясничной мышцы и на протяжении подвздошных сосудов;

в) в  паховом, включающем клетчатку над основанием наружных подвздошных сосудов.

Симптоматология и клиника. В большинстве случаев гнойные процессы в забрюшинной клетчатке начинаются без ясно проченных клинических симптомов: недомогание, головная боль, сла­бость озноб, повышение температуры до 39—40°. Через несколько дней момента заболевания появляются боли в поясничной области, носящие разлитой характер и имеющие широкую иррадиацию: в грудной и пояс­ничный отделы позвоночника, лопатку, область живота, тазобедренного сустава, бедра и пр. Иногда боль отмечается на значительном расстоянии от области поражения, что можно объяснить существованием обширных нервных связей собственно ретроперитонеальной клетчатки с другими органами и областями. Боли усиливаются при движении, при попытке встать (больные при этом сгибаются вперед и в больную сторону). При пальпации иногда удается определить резко болезненный инфильтрат, величина и размеры которого во многом зависят от локализации процесса.
При развитии процесса в подвздошном отделе ретроперитонеальной клетчатки инфильтрат занимает область от передней ости подвздошной кости до пупартовой связки и лобковой кости. При локализации в поясничном отделе инфильтрат располагается над гребнем подвздошной кости и про­должается до наружного края длинных мышц спины. При осмотре пояснич­ной области можно видеть некоторую сглаженность контуров той области спины, где развивается воспалительный процесс. Нередко при пальпации отмечается напряжение мышц спины и живота, а при осмотре — боковое искривление поясничного отдела позвоночника и отклонение линии ости­стых отростков в здоровую сторону. При паховой локализации процесса инфильтрат пальпируется в па­ховой области.

Длительно протекающие воспалительные процессы часто сопровож­даются контрактурой бедра, атрофией мышц поясничной и ягодичной об­ластей. Сгибание бедра и ротация его кнаружи нередко отмечаются с пер­вых дней заболевания, что может быть связано с давлением гнойника на пояснично-подвздошную мышцу и сокращением ее. Кроме того, играют роль нервнорефлекторные моменты, развитие лимфаденита и лимфангита.

Для диагностики инфильтрата больных лучше обследовать на жесткой постели в положении на спине или животе. В этих условиях инфильтрат лучше контурируется.

Очень часто острогнойные процессы в забрюшинной клетчатке сопровождаются дизурическими явлениями и изменениями в моче, однако эти изменения более характерны для паранефритов, возникающих на почве воспалительных процессов в почках.

В картине крови при воспалительных процессах в забрюшинной клет­чатке отмечаются высокий лейкоцитоз (до 20 000—30 000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ.

Рентгенологическое исследование может быть полезным в диагностике заболевания: на рентгенограммах можно обнаружить плохую дифферен­циацию, а иногда и полное отсутствие контуров поясничной мышцы на, стороне поражения.

Ввиду глубокого расположения гнойников симптом флюктуации при обследовании больных обычно получить не удается.

Осложнения. Распространение процесса может привести к раз­рушению фасций и образованию гнойных затеков на бедре, прорыву гной­ника в брюшную, плевральную полости, прямую кишку. Одним из наи­более тяжелых осложнений является сепсис.

Диагностика. В начале развития острогнойных процессов в за­брюшинной клетчатке их необходимо дифференцировать от таких заболе­ваний, как грипп, пневмония, тиф, малярия и т. д., так как общие сим­птомы при гнойных процессах не имеют специфических отличий. При раз­витии местных явлений заболевание трудно отличить от острогнойных процессов, локализующихся в соседних областях — паранефритов, параколитов. При паранефрите боль обычно носит более локализованный характер, инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку, так как околопочечная клетчатка расположена глубже ретроперитонеальной. Паранефриты обычно сопровождаются значительными изменениями в моче, а также дизурическими явлениями, так как почти исключительно возникают при заболевании почек. Заболевание почек может быть обна­ружено дополнительными методами исследования: пиелографией, хромоцистоскопией и др. Параколиты развиваются на почве воспалительных процессов толстого кишечника. При обследовании больных обнаружи­ваются язвы, повреждения инородными телами слизистой оболочки тол­стого кишечника. Иногда заболевание приходится дифференцировать от злокачественной опухоли (саркомы), актиномикоза, туберкулеза. Для уточнения диагноза могут оказаться полезными диагностическая пунк­ция, биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Лечение:

а) Консервативное лечение: введение в практику антибиотиков способствовало успеху консервативных методов лечения. В настоящее время широко применяется внутримышечное и местное (непосредственно в область воспалительного очага) введение анти­биотиков широкого спектра действия. Больным назначается постельный режим, применяются симптоматические и дезинтоксикационные средства (обезболивающие, снотворные, вливания глюкозы, физиологического раст­вора, переливания крови, плазмы и т. д.).

б) Оперативное лечение. Оперативное вмешательство по­казано при отсутствии эффекта от применения консервативных методов и прогрессирующем ухудшении состояния больного (резкое повышение температуры, озноб, нарастание болей и т. д.). Операция производится под общим обезболиванием и заключается во вскрытии гнойника с после­дующим дренированием раны. При подвздошной локализации процесса производят разрез параллельно наружному краю пупартовой связки, выше нее на 1,5—2 см.

При формировании гнойника в поясничной области применяется раз­рез над гребнем подвздошной кости, в паховой области — над пупартовой связкой, при паранефрите — разрез на 3—4 см выше гребня подвздошной кости, при параколите — на боковой стенке живота на уровне передней и задней подмышечных линий. Если до операции наблюдалась контрак­тура бедра, конечность максимально разгибают и фиксируют гипсовой лонгетой.

в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде широко используют антибиотики, проводят общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, электролитов и т. д.). В первые дни необходимо обеспечить отток гноя из операционной раны. В дальнейшем применяют мазевые тампоны, проводят физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, витаминотерапию и т. д.

При своевременном и рациональном лечении прогноз при забрюшинных острогнойных процессах благоприятный.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.