Экстренная медицина

Переломы диафиза костей предплечья наблюдаются часто. Обычно они возникают под воздействием прямой травмы. Обе кости предплечья ломаются на одном или разных уровнях. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу «зеленой ветки», а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением.

Переломы диафиза обеих костей предплечья наблюдаются чаще, чем переломы одной кости. Лечение этих переломов со смещением отломков представляет большие трудности для вправления отломков и удержания их в правильном положении. Сращение отломков в неправильном положении приводит к постоянному ограничению супи­нации и пронации. Неправильное стояние отломков нередко приводит к несращению или неправильному сращению отломков. В отдельных слу­чаях происходит сращение между локтевой и лучевой костью (синостоз), при котором полностью отсутствуют пронация и супинация.

Симптоматология и клиника. В области перелома опре­деляются деформация, припухлость, ненормальная подвижность и ощу­щается боль. Поврежденное предплечье по сравнению со здоровым уко­рочено.

Переломы предплечья без смещения и поднадкостничные переломы без искривления оси ее у детей распознать труднее. На месте перелома обычно имеется припухлость. При надавливании появляется боль. Рентгеноло­гическое исследование обязательно. Только рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают представление о положении отломков.

Лечение. переломов диафиза обеих костей предплечья без смеще­ния отломков .производится гипсовой бесподстилочной повязкой, нало­женной на плечо,и предплечье в согнутом под прямым углом положении. Снимают повязку через 8 недель. В течение этого времени больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, после сня­тия гипсовой повязки — ив локтевом суставе. Трудоспособность восста­навливается через 10—12 недель.

У детей при поднадкостничных переломах без смещения и без искрив­ления оси плеча ограничиваются наложением одной гипсовой лонгеты по разгибательной поверхности плеча, согнутого под прямым углом локтя, предплечья и кисти. Руку подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 3—4 недели.

Лечение переломов диафиза обеих костей предплечья со смещением отломков представляет большие труд­ности из-за сложности репозиции отломков. Плохое вправление и недо­статочная иммобилизация — основные причины несращения отломков.

Вправление производится под местным обезболиванием 20—30 мл 1—2% раствора новокаина, внутрикостной анестезией или наркозом.

Вправление ручным способом. Помощник одной ру­кой производит тягу за I палец больного, а другой за II—IV пальцы. Для того чтобы пальцы больного не скользили, их смазывают клеолом, при­клеивают салфетку вокруг пальца, а .другую салфетку вокруг II—IV пальцев. Противовытяжение за плечо создают при помощи пояса (лучше брезентового), надетого на плечо, другой конец которого укреплен на крю'ке, вбитом в стену. При вытяжении руку отводят под прямым углом в плечевом суставе. Предплечье должно быть согнуто в локтевом суставе. Под пояс на плечо подкладывают ватную подушку. Затем осуществляют вытяжение и вправление отломков. При переломах в верхней трети пред­плечью придают . положение супинации, а при переломах в средней и нижней трети —: положение, среднее между супинацией и пронацией.

Под влиянием тяги устраняются смещение по длине, искривление оси и ротация. Боковое смещение отломков устраняют следующим путем. Хирург большими пальцами, поставленными между верхними и нижними концами отломков в межкостной области сгибательной стороны предпле­чья, и указательными пальцами, поставленными в межкостном промежутке разгибательной стороны, вдавливает между обеими костями мягкие ткани. Таким путем раздвигают сблизившиеся между собой отломки. После вправ­ления отломков, при непрекращающемся вытяжении накладывают гипсо­вую лонгетную бесподстилочную повязку на плечо и предплечье. Вправ­лять отломки при переломах предплечья лучше на специальных аппаратах.

После этого делают контрольный рентгеновский снимок. Если отлом­ки не вправились, гипсовую повязку надо снять и произвести повторную репозицию. При полных боковых смещениях, а также при косых и оскольчатых переломах обеих костей удержать отломки в правильном положении трудно. Нередко они смещаются даже в хорошо моделированной гипсовой повязке, поэтому через 2 недели после вправления отломков необхо­димо произвести рентгеновский контроль перелома в гипсовой повязке.

Для предотвращения отека руке придают приподнятое положение на подушках или подвешивают ее к штанге. После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдать за больным. Если он жалуется на боли, чувство сжатия, онемения или имеются другие симптомы, указывающие на расстройство кровообращения, гипсовую повязку немедленно рассе­кают. Нарушенное кровообращение может привести к развитию ишемической контрактуры и даже к омертвению конечности, поэтому у таких больных нельзя «заглушать» боли наркотиками. На следующий день после вправления и наложения гипсовой повязки больной начинает производить активные движения пальцами, а через 3—5 дней — ив плечевом суставе. Необходимо научить больных ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья в гипсовой повязке. Гипсовую повязку снимают через 2,5—3 месяца. Поперечные переломы срастаются медленнее, чем косые и оскольчатые. Слишком раннее снятие гипсовой повязки (до костного сращения перелома) ошибочно, так как могут произойти вторичные сме­щения, искривления предплечья и образование ложных суставов. После снятия гипсовой повязки больному назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры и механотерапию. Трудоспо­собность восстанавливается через 3 1/2—4 1/2 месяца.

У детей поднадкостничные переломы костей предплечья с угловым искривлением можно выправить под местным обезболиванием или под наркозом. Для этого хирург кладет одну свою кисть на верхушку изгиба предплечья, а другой рукой, взяв дистальную часть предплечья ребенка, постепенно, применяя лишь небольшую силу, выравнивает искривление. Часто при этом слышен небольшой хруст. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом. При переломах со смещением отломков вправление у детей лучше производить под наркозом. Репозиция производится путем вытяжения за пальцы и противовытяжения за плечо. Репозицию следует считать удовлетворительной и не делать повторных вправлении, если ус­транены смещение по длине, угловое искривление и восстановлена пра­вильная ось предплечья, но отломки соприкасаются не по всей ширине излома. В этих случаях не следует прибегать к повторным вправлениям и нужно наложить гипсовую лонгету по разгибательной поверхности плеча, предплечья и кисти. Локоть должен быть фиксирован под прямым углом, а предплечью лучше придать положение супинации. Иногда детям более старшего возраста на ладонную поверхность предплечья кладут до­полнительную лонгету. Лонгету снимают через 4—7 недель. Более длитель­ная иммобилизация нужна при переломах в средней трети и при неточно репонированных отломках, так как в этих случаях у детей наблюдаются повторные переломы.

Оперативное лечение занимает большое место при лечении переломов диафиза предплечья, так как часто бывает трудно вправить и удержать отломки. Оперировать следует во всех случаях, когда контрольные рент­генограммы показывают, что отломки сопоставлены неудовлетворительно. Оперировать лучше сразу после неудавшейся репозиции отломков или на 2—5-й день после травмы. Чаще всего операцию производят под внутри-костным обезболиванием или под наркозом. Операция заключается в остеосинтезе вправленных отломков при помощи внутрикостно введенных стержней из нержавеющей стали или при помощи пластинок. Если внутрикостный остеосинтез производится через 2—3 недели после травмы, то существует большая вероятность замедленного сращения отломков. В таких случаях хорошо сочетать остеосинтез с ауто- или гомокостной трансплантацией. После остеосинтеза на 2 х/2—3 '/2 месяца накладывают гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть при локте, согнутом под углом 90—100°. При рано начатых движениях пальцами, в плечевом суставе, ритмических сокращениях мышц плеча и предплечья, правиль­ном проведении лечебной физкультуры после снятия гипсовой повязки функция конечности быстро восстанавливается.

Гвозди и металлические пластинки удаляют только после костного сращения переломов, а в большинстве случаев через 4—6 месяцев после остеосинтеза.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.