Экстренная медицина

Сколиозом называется боковое искривление позвоночника с обяза­тельной ротацией тел позвонков, характерной особенностью которо­го является протрессирование, связанное с возрастом и ростом ребенка. Характерно, что процент больных сколиозом, по данным многих авторов, различен. Это зависит от оценки заболевания и связано с частым смешиванием определений дефекта осанки и сколиоза. Поэтому процент заболеваний сколиозом колеблется от 1 до 60. Подтверждением этого является незначительный процент сколиоза у взрослых. Так, в Закарпатье в 1943 г. было выявлено 63% больных сколиозом детей, а среди осмотренных взрослых — всего 2%. Это еще раз доказывает возможность неправильной оценки больных с дефектом осанки.

Для дифференциальной диагностики критерием прежде всего будет являться устранимость замеченной патологии самим больным или врачом и отсутствие искривления позвоночника на рентгенограмме, произведенной в положении лежа. Истинный сколиоз даже в на­чальной стадии развития характеризуется деформацией самого позвоночника, который сохраняется независимо от нагрузки и поло­жения больного.

Различают следующие формы сколиоза в зависимости от его этиологии и патогенеза: врожденный, в том числе диспластический, неврогенный, статический и идиопатический.

Врожденный сколиоз зависит от деформации, которая ра тивалась на почве изменений в костном скелете позвоночника, — синостоз ребер одной стороны, добавочные ребра, добавочные нолупозвонки, синостоз остистых отростков, дефекты дужек и т. д. и дисплазия пояснично-крестцового отдела; диспластиче­ский сколиоз — спондилолиз, незаращение дужки позвонков, односторонняя сакрализация и люмбализация (см. рис. 281 и 282). Общность врожденного происхождения заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну форму врожденного сколиоза.

Неврогенные сколиозы в основном возникают в результате перенесенного полиомиелита, и причиной его является нарушение мышечного равновесия со стороны как мышц спины, так и косых мышц живота. К группе неврогенных относятся также сколиозы на почве миопатии, сирингомйелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и т. д.

Статические сколиозы чаще всего возникают вслед­ствие поражения какого-нибудь сустава нижней конечности, чаще всего при анкилозе, врожденном вывихе бедра и т. д., т. е. пораже­нии, способном давать укорочение конечности с последующим стойким изменением лозвоночника.

Идиопатическая форма сколиоза наиболее распро­странена, однако происхождение ее до настоящего времени еще неясно. Некоторые авторы так называемый ранее рахитический сколиоз относили к идиопатическому, однако особенности ряда биохимических процессов позволили признать за этой идиопатиче-ской формой сколиоза гормональное начало, а большинство авторов, отмечая нарушение нервно-мышечного равновесия при этой форме сколиоза, относили неясность причины возникновения его или к полиомиелиту, или к каким-либо нейродистрофическим процессам, особенно в мышечной ткани. Поэтому вполне понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатический сколиоз в раздел диспластических и врожденных сколиозов.

Некоторые ортопеды выделяют группы рахитических и семейных (наследственных) сколиозов.

В настоящее время наиболее рациональной является классифика­ция, предложенная М. В. Волковым, Е. К. Никифоровой, А. Ф. Каптелиным, которые делят всех больных сколиозами на две группы: с врожденными и с приобретенными. К врожденным сколиозам относятся: врожденная аномалия развития позво­ночника, дисплазия пояснично-крестцового отдела, семейные сколи­озы и др., а к приобретенным — рахитические, паралитиче­ские, статические и идиопатические.

Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений, причем одни ортопеды определяли степень по клинической картине и тяжести искривления, а другие придерживались определения степени в зависимости от величины угла основного искривления, ориентиру­ясь по рентгенограммам. Больше всего в Советском Союзе распро­странено деление сколиозов на степени по В. Д. Чаклину, который различал 4 степени искривления: I степень — угол искривления 0—5°, II степень— 5—15°, III степень — 15—80°, IV степень— более 80° (рис. 285).

Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получил метод Коббса, основанный на определении угла, образованного двумя конечными позвонками дуги искривления (см. рис. 285). С этой целью на рентгенограмме наносят две линии, параллельные плоскости нейтральных позвонков и широ­кой межпозвоночной щели. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза (рис. 285, г). При малых искривлениях определяют дополнительный угол между перпендикулярами к этим линиям (рис. 285, а, в).

Рис. 285. Классификация выраженности сколиоза по Чаклину (графический расчет по рентгенограмме) а — I степень; б — II степень; в — III степень; г — IV степень.

У больных с врожденным сколиозом отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Если деформация образуется в грудном отделе, деформированные позвонки увлекают за собой прикрепленные к ним ребра, вследствие чего наступает деформация грудной клетки с развитием реберного горба.

Внимание ортопеда при лечении сколиоза направлено на определение и исправление основного искривления, что представляет главную задачу. Чем дольше существует сколиоз, тем он становится стабильнее, фиксированнее.

Наиболее простыми методами определения стабильности де­формации являются:

Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от возраста больного, типа и степени искривления, а также этиологии. Наибольшее его прогрессирование отмечается в период бурного роста ребенка и обычно заканчивается при прекращении роста. Однако это по­ложение не относится к сколиозам, развившимся на почве полиомиелита, так как в этих случаях он может прогрессиро­вать и после прекращения роста ребенка. Следовательно, чем раньше заболел ре­бенок, тем больше опасность прогрессирования деформаций и чем позже он заболел, тем меньше возможность значи­тельного развития сколиоза.

Прогрессирование сколиоза продолжа­ется с ростом ребенка и достигает максимума в пубертатный период, у де­вочек в 11—13 лет, а у мальчиков в 14—16 лет. С этого возраста степень прогрессирования постепенно снижается и прекращается к концу периода роста скелета, т. е. к 17—20 годам.

Следить за прекращением роста ре­бенка можно по тестам окостенения кры­ла подвздошной кости («зоны Риссера»).

Некоторые особенности обследования больного со сколиозом. Анамнез: в каком возрасте у больного появилась деформация, течение заболевания (про­грессирование), наследственный анамнез и т. д.

Клиническое обследование ребенка начинают с его осмотра: масса, наличие деформации стоя и лежа. Чтобы определить отклонение дуги позвоночника, прикрепляют нить отвеса лейкопластырем к ко­же в области шейного позвонка и степень отклонения остистых отростков позвоночника от линии отвеса измеряют сантиметром (рис. 286). Однако самым достоверным методом обследования является рентгенография, которую производят на большой пленке с обязательным захватом таза. Снимки делают в положении стоя и лежа фас — профиль.

Рис. 286. Обследование боль­ного при помощи отвеса

Электромиографическое обследование, или хронаксиметрия мышц, позволяет определить состояние мышечной системы, что особенно важно при нейрогенных формах сколиоза.

Многие придают большое значение биохимическим показателям крови и мочи, что в какой-то степени может пролить свет на проис­хождение сколиоза, а иногда и на те глубокие изменения, которые наступают при этом заболевании (нарушения аминокислотного обмена, обмена мукополисахаридов и т. д.).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.